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第3010号 2013年1月14日


外来診療
次の一手

第10回】「腹痛で目が覚めました……」

前野哲博(筑波大学附属病院 総合診療科教授)=監修
中澤一弘(筑波大学附属病院 総合診療科)=執筆


3005号よりつづく

 本連載では,「情報を集めながら考える」外来特有の思考ロジックを体験してもらうため,病歴のオープニングに当たる短い情報のみを提示します。限られた情報からどこまで診断に迫れるか,そして最も効率的な「次の一手」は何か,ぜひ皆さんも考えてみてください。


【症例】Oさん 38歳男性

中肉中背。既往歴,飲酒,喫煙なし。腹痛を主訴に来院した。

Oさん 「今朝早くにいきなり腹痛で目が覚めました。吐き気もあります。食事もとれないほどです。便は普段通りで下痢はしていないのですが……」
Dr. M 「どの辺りが痛いのですか?」
Oさん 「みぞおちの辺りです」
Dr. M 「咳,鼻水,喉の痛みはありますか?」
Oさん 「いいえ,ありません」


バイタルサイン:体温36.9℃,血圧128/75 mmHg,脈拍89回/分(整)。

⇒次の一手は?

■読み取る

この病歴から言えることは?

 比較的若年の男性で,突発性の腹痛の症例である。この症例で注目すべき病歴は,腹痛が目を覚まさせるほど強いことと,通常の感染性胃腸炎でよくみられる下痢や発熱,感冒症状がないことである。既往や喫煙歴,NSAIDsの内服もなく,便性状も正常のため,胃十二指腸潰瘍を積極的に考える所見は乏しい。また,コレステロール胆石ができやすい肥満体型でもなく,既往もないことから胆石発作も考えづらい。胆嚢炎も同様であり,発熱がないこともその確率を下げる。アルコール摂取がないので,膵炎はやや考えづらいが,否定できるほどではない。

■考える

鑑別診断:「本命」と「対抗」に何を挙げる?

 「本命=感染性胃腸炎」。疾患頻度の面から見て感染性胃腸炎をまず考える。このケースでは,嘔気を伴う強い心窩部痛でありアニサキス症も考えておく必要がある。発熱がなく,排便にも異常がないため,細菌感染症を疑う状況はあまりないが,例えばアニサキス症であれば下痢がなくても矛盾しない。

 「対抗=急性虫垂炎」。特に既往もないことから急性虫垂炎を考える。急性虫垂炎の初期では,腹痛の部位が心窩部にある場合が多い。その他の心窩部痛を来す疾患の鑑別では,急性膵炎,胆石発作,胃十二指腸潰瘍が考えやすい。

 「大穴」としては,突発性病変である急性冠症候群,門脈塞栓症,腹部大動脈解離が挙がる。

■作戦

ズバッと診断に迫るために,次の一手は?

「この一週間くらいに,生の魚介類や肉類を食べましたか?」

 感染性胃腸炎の鑑別には,特に細菌性の場合,食事摂取歴の聴取が重要である。原因食物の摂取から発症までの時間は,アニサキス症であれば平均4-8時間で,宿主はサバ,サケ,ニシン,イカ,イワシ,サンマ,マスなどである。なお患者の発症直前の食事内容に目を奪われがちであるが,感染型食中毒の潜伏期間は長く,例えばカンピロバクター腸炎では潜伏期間が2-5日であることから,直前のみならず「この一週間」についてきちんと食事摂取歴を確認する必要がある。

その後

 患者は前日夜に居酒屋でしめ鯖を食べていたことが判明。アニサキス症を疑って緊急上部内視鏡検査をしたところ,胃内に数個の虫体を認めた。鉗子で虫体を除去すると,速やかに腹痛は治まった。

■POINT

 腹痛患者には,必ず食事摂取歴を聴取する!

つづく

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