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第2963号 2012年1月30日


【interview】

「継続する自信があったわけではない。
ただ,地域展開の手法は住民主体しかない,という確信はあった」

堀川俊一氏
(高知市役所健康福祉部/高知市保健所長)
に聞く

<聞き手>猪飼 周平氏
(一橋大学大学院社会学研究科准教授)


 「いきいき百歳体操」は,体操それ自体の効果もさることながら,「住民主体」というキーワードをもとに,介護予防事業に「地域づくり」の視点を持ち込んだ地域展開手法が要点である。その背景にはどのような理念があるのか。またその理念は,どういった経験則に基づき導き出されたものなのか。そして,地域包括ケア時代の地域保健はどうあるべきか。『病院の世紀の理論』著者の猪飼周平氏が,開発者の堀川俊一氏に聞いた。

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猪飼 高知市の「百歳体操」を見学するのは今回で3回目ですが,すっかり地域に根付いていますね。特筆すべきは,この体操が高知市内や高知県下だけでなく,全国各地に広まったことです。普及の要因をどのようにお考えでしょうか。

堀川 体操の動作が非常にシンプルというのが大きな要因ではないでしょうか。いわゆる「ご当地体操」は全国に山ほどあるのですが,高齢者には難しいものがほとんどです。「百歳体操」は簡単な運動なので,ビデオ映像を観れば誰でもできる。効果についてはエビデンスがあるし,運動後はほどよい疲れがあって,何となくでも効果を実感できます。

猪飼 確かに,私もやってみたら思いのほか疲れました(笑)。ただ一方で,高齢者の運動機能改善にはマシントレーニングの有用性も報告されているわけですが,あえてマシンを使わない筋力向上プログラムの開発に至ったのはなぜでしょうか。

堀川 もちろん,マシントレーニングも効果的で,高知市においてもモデル事業を行いました。ただ,動作性の向上が必ずしも日常生活の活発化に結びつかなかったり,女性・高齢になるほど運動を拒否する方が多かったりといった課題もあるのですね。

 高齢者の場合は,身近な場で継続的に運動することが何よりも重要です。その意味では,手軽で誰にでもできる「百歳体操」は高齢者の介護予防推進に適しているし,ほかの自治体でも成果を挙げやすいのだと思います。

「住民主体」を実現するため,行政はあえて「待つ」

猪飼 行政側からお願いして開始するのではなく,「住民の側からの要望が出るまで待つ」という「百歳体操」の基本戦略もユニークですよね。体操それ自体とともに,その地域展開の手法もほかの自治体に波及しました。

堀川 例えば,保健師を中心とした啓発活動においても,保健師は体操の効果を伝えるだけで,体操を実施するかどうかは住民が決めることを徹底しました。

猪飼 私は地域保健に注目して取材を続けているのですが,優れた保健師が住民に働きかけるときも,自分からいろいろと動くのではなく,その地域に"いるだけ"のような状態をつくり,住民のニーズを引き出しますよね。

堀川 それが難しいのですね。待つのは不安だから,つい手を出してしまう。やがてそれが当たり前になり,「行政にしてもらう」という受け身の姿勢が生まれます。そうなると,住民自らが友人を誘ったり口コミを広めたりすることもないので,参加者数は徐々に先細りします。

 それに,行政主体で始めたものを途中で住民主体に切り替えるのも難しいわけです。実際,最初に行政から声をかけて健康教室などで百歳体操を行い,その後に自主グループ化を試みた自治体は苦労しているようです。

猪飼 これまでの行政施策とは発想が根本的に異なるわけですよね。今でも見学に来る自治体の方々は「住民だけで週1回以上集まって,本当に何年も継続できるのか」と半信半疑だそうですが,職員に不安はなかったのですか。

堀川 体操を始めた当初は手応えがあまりなかったせいか,住民主体で継続できるのかどうか,不安を抱く職員もいました。私自身も正直なところ,当初目標の「3年後に20か所で実施」をかなり難しい数字だと思っていたぐらいで,それほど自信があったわけではありません。ただ,経験上,「地域展開の手法としては住民主体しかない」という確信だけはありました。

猪飼 その確信は,どういった経験から生まれたものなのでしょうか。

堀川 ひとつは,村で診療所長をしていたころ,住民との付き合いのなかで学びました。診療所で非正規のデイケアを始めたとき,調理ボランティアの方にも食材費の実費負担をお願いしたら,「仕事を休んで来ているのに,なんでお金を払う必要があるんだ」と猛反発されたのです。

  村社会では,関係者が集まって共同作業をすることを「出役(でやく)」と呼びます。例えば小さな小学校の運動会では,子ども1人につき大人1人を出す。子どもが2人いて両親のどちらかの都合がつかない場合は親戚か,誰かを雇って連れて行かなければなりません。

猪飼 つまり,そのボランティアも「出役」の意識だったのですね。

堀川 そうなんです。村の組織から頼まれて,断れないから引き受けていたのですね。行政が住民にボランティアをお願いしたり,「自主グループ化」を図ったりするときにはよほど気を付けないといけないことを,身をもって教わりました。

 それからもうひとつは,木原孝久先生(住民流福祉総合研究所長)の影響が大きいです。「都会であれ過疎地域であれ,住民はお互いに助け合って生きている。ところが行政が介入すると,助け合いの手を差し出していた人たちが退いてしまう。行政のサービスが地域を壊すこともある事実を忘れてはいけない」と教わりました。

猪飼 そういった経験が,「住民側からの要望が出るまで待つ」という地域展開の手法につながっていったのですね。

堀川 はい。もともと地域に備わっている住民の力を削がないよう,住民主体の地域づくりをサポートする。そのシステムづくりこそが行政の仕事だと思っています。

 それに,行政が主催して職員が毎回参加するとなると,実施箇所が職員数や予算によって制限されてしまいますよね。現在は市内の65歳以上人口の約1割が「百歳体操」に参加している状況ですが,住民主体で普及しない限りは,地域のニーズに合わせて事業を拡大することも難しかったと思います。

村で知った「高齢社会の未来図」

猪飼 次に,「百歳体操」の開発に至るまでの,堀川先生ご自身の公衆衛生医としての取り組みについて,話をお聞きしたいと思います。大学で公衆衛生学を学ばれた後,いつごろ保健所へ赴任されたのですか?

堀川 老人保健法施行の翌年,1984年です。当時は日本人の死因のトップをがんと脳卒中が争っていた時代で,高知県は特に脳卒中の死亡率が高かったこともあって,健診(健康診査)の本格化とともに脳卒中対策に邁進しました。血圧を一度も測ったことがないという人がまだたくさんいた時代ですから,高血圧をスクリーニングして治療につなげていくと,脳卒中死亡は確かに減りました。

猪飼 その後は保健所を離れて,しばらくへき地医療に従事されていたのですよね。

堀川 はい。ただ最初から意図したわけではありません。もともとは,公衆衛生医に必要な臨床医学を勉強するつもりで,佐賀医大総合診療部で研修を始めました。保健所長を務めた卒後10年近い医師が「研修医と一緒に臨床研修をさせてほしい」というので,指導医もちょっと困ったみたいですけど(笑)。

  2年経つころ,「村に医師が定着せずに困っている村長が,自分の保健所の管内にいる」と,高知県の保健所時代の友人から相談を受けたのです。「君並の医者でも名医になれるから来なさい」と口説かれたのをいまだに覚えています(笑)。医学生時代からへき地医療には興味があったので,「医療」だけでなく「保健」も任せてもらうという約束を村長と交わして引き受けました。四万十川の中流域にある「十和村」という,人口4千人の山村の診療所長です。20年前ですが,そのころすでに村の高齢化率が22%台に達していて,高齢者の多さに大変驚きました。

猪飼 現在の日本の高齢化率と同じですね。

堀川 まさしく未来図でした。するとそこでは,これまで学んできた「医療」が通じなかったのです。

 赴任初日に診療所に行くと,往診予定のカルテを見ても何も書いてない。実際に往診してみると,麻痺があるわけでもないのに寝ついていて,理由がさっぱりわからないわけです。日中は,奥さんが農作業で息子は土木関係の仕事,枕元には握り飯が置いてあって,おむつもあまり替えられないまま放置されている。そんな高齢者が本当に多くて,「医療でできることには限界がある」というのが最初の実感でした。

猪飼 「寝たきり」,あるいは「寝かせきり」ですね。

堀川 ちょうど,当時は朝日新聞論説委員だった大熊由紀子さんらが,北欧には日本のような「寝たきり老人」はいないことを紹介し始めたころです。「それなら,とにかく起こしてみよう」ということで,先ほども少しお話しした非正規のデイケアを,診療所で始めました。

「寝たきり起こし」と「百歳体操」の通奏低音

堀川 デイケアに誘っても,最初は皆嫌がるのですね。「この前は夜中に頼まれて往診したんだから,今度はこちらの無理も聞いてほしい」と半ば無理矢理,家から連れ出したこともあります。ただ,行きは嫌がっていても,帰り道に石段をおんぶして上りながら「来週どうする? 来る?」と聞くと,「うん」と頷く(笑)。「うちのおばあちゃんは人と話をするのが嫌いだから」と家族が断ろうとするケースでも,実際に診療所に来ると,皆いきいきと話すわけです。やはり誰だって,一日中天井を見て過ごしたくはないですよね。

猪飼 デイケアで「起こす」というのは具体的には?

堀川 まずは,いすに座らせることです。「廃用症候群」という概念も知られていない時代でしたが,よくわからないなりに,早期発見して診療所で座らせておくと,歩けなかった高齢者が歩けるようになっていった。小さいコミュニティなので評判も広まって,1年後には,寝たきりになると2週間以内に診療所に情報が入るようになっていました。

猪飼 現在の「百歳体操」にも通じる,介護予防のさきがけですよね。脳卒中対策など疾病の予防に邁進された県の保健所時代を経て,高齢化の進んだ村での経験があり,まさしく時代の変わり目を見たという感じですね。

堀川 「高齢者にとっての健康とは何なのか」ということはそのころ考えさせられました。働き盛りの世代ならば,脳卒中やがん,生活習慣病などの「疾患」が「健康」を大きく規定します。一方で高齢者の場合,WHOが1984年に「高齢者の健康は,生死や疾病の有無でなく,生活機能の自立の程度で判断すべきである」と提唱したように,「生活機能」の自立が「健康」の指標となります。

猪飼 治療医学からQOLの時代へ,と言い換えてもよいかもしれません。

堀川 医療の対象が圧倒的に高齢者にシフトしていくなかで,考え方を変える必要があるのでしょうね。

 例えば,私が大学病院で研修していたころは「80歳を超える高齢者を手術目的で大学病院に紹介するような開業医は非常識」と言う指導医がいましたが,いまは80歳を超えた高齢者が手術するのは当たり前ですよね。しかし,手術による寿命の延びは若年者と比べると限定的です。入院によって生活機能は低下するので,「手術は成功したけれども寝たきり」という結果になりかねません。

 一方で,要介護5の90歳の方でも,適切なリハビリを行えば,トイレまで歩行器を使って歩けるようになる。それは,病気のある/なしで測る健康とはまったく違うものですよね。高齢化率が30%台に上がることが確実ななか,旧来の健康戦略とは異なるアプローチが必要だと思うのです。

猪飼 そういった高齢社会の課題を踏まえた上での「百歳体操」なのですね。

選択と集中を行う「戦略家」が必要な時代に

猪飼 保健所長の役割としては,どのようなことを心がけておられますか。

堀川 公衆衛生医は保健の専門家であって,通常は福祉にかかわるのが難しいところがあります。福祉の実施主体は市町村レベルなので,都道府県保健所の公衆衛生医の場合は特にそうです。ただ私の場合は,市役所の健康福祉部という立場も生かし,保健と福祉の連携にかなり力点を置いていて,これはほかの公衆衛生医とは考え方が少し違うと思います。

猪飼 保健所の大半は都道府県が設置主体です。この場合,堀川先生のようなかかわり方は難しいのでしょうか。

堀川 そうかもしれません。都道府県ではなく保健所設置市で保健所長をやることにこだわったのも,福祉まで含めてかかわりたかったのが理由のひとつです。私がやりたかったことのひとつは,保健・医療・福祉全体をシステムとして統合していくこと。猪飼先生がいつも言われる「地域包括ケアシステム」なのかもしれません。

猪飼 厚労省の指示で膨大な政策群が市町村に下りてきます。「保健師の地域をみる目が弱まっている」という問題の背景には,保健師の業務がパンク寸前の現状があるようにも思います。

堀川 市町村は今,本当にアップアップです。法律や制度の改正に振り回されて,多くの保健師はついていくのが精一杯かもしれません。「選択」と「集中」が必要となりますね。

猪飼 保健師が,地域の目標・実状に合わせて政策群を評価・選択し,必要な事業にマンパワーを集中投入する戦略家となるべきなのでしょうか。

堀川 それは本来,公衆衛生医が担う役割ですよね。保健師が現場の活動をしながらそこまでやるのは非常に難しいだろうと思います。

猪飼 そうすると,保健師の在り方を考えるときには,厚労行政や公衆衛生医を含めた組織的な問題を検討する必要がありそうですね。地方分権をもう少し進めて,地域ごとに健康上の課題を発見していくことも必要かもしれません。地域包括ケアの時代の保健師の役割については,私自身,継続的に検証していきたいと思います。本日はありがとうございました。

■インタビューを終えて

猪飼周平


 ヘルスケアの世界では現在,「地域包括ケア」の構築が大きなテーマとなっているが,それは今日突如として現れてきているものではない。メインストリームとは言えなかったかもしれないが,戦後だけみても地域包括ケアに連なるさまざまな実践を見いだすことができる。おそらく,佐久,諏訪,柳原,御調などの地域はその代表的な存在であろう。だがこれら以外にも,ことさらにそれと主張することなく,営々と地域的で包括的なケアを追求してきた医療者も少なくない。堀川さんもそのひとりと言えるだろう。

 これらの人々にはひとつの共通点があるように思う。それは,治療医学の権威を「絶対のもの」として受け止めずにいられる条件に恵まれていた(今日的観点からみれば,ということだが)ことである。地域ケアや包括ケアという考え方は,治療医学それ自体からは出てこない考え方である。ところが,彼らが医療現場に入った当時は,医療の中心部は,依然として治療医学の圧倒的な権威下にあった。このような状況において,医療の権威から離れるためには,医療者は医学のさらに上位の実践原理を持たなければならなかった。その意味では,地域包括ケアの先駆と今日みなされている人々が,左翼思想の洗礼を受けていることが多いのは偶然ではないだろう。というのも,これらの人々は,人民の中に分け入ってゆこうとする「ヴ・ナロード」思想に代表される民衆共感的思想を背景に,治療医学的権威・大学的権威から結果的に離れることができたからである。堀川さんも,このような思想に支えられる形で今日の医療の先駆となったひとりであると言えるかもしれない。

 さて,本インタビューや堀川さんのキャリアから,私たちは何を受け取ることができるだろうか。私個人の見方ということで,以下2点指摘したいと思う。

 第一に,堀川さんを含む先駆者たちは地域包括ケアの原則を見つけ,それに基づいて実践してきた人々だということである。今日の「地域包括ケア」論議は,厚労省が提示してきている「ケアモデル」をどのように導入するかといった形で進められている。その結果,「地域包括ケア」とは,提案されている「ケアモデル」事業を実施することであるという表層的な理解が広がっているようにみえる。だが,地域包括ケアの核心は事業にはない。住民の抱える健康課題,ケア資源の在り方,住民の志向,経済力などによって事業のやり方は多様であるはずで,地域包括ケアとは,地域ごとにケアの在り方を構築するところに本義があるはずだからである。

 その意味では,私は今日提案されている「ケアモデル」よりも,堀川さんのような先達が依拠した原則を学ぶことのほうが,地域包括ケアの構築という課題に取り組む際の利益は大きいと考えている。では,原則とは何か。それは,地域包括ケアとは,医学を地域住民に適用しようとすることではなく,地域住民のために医学その他の支援技法をどのように使うことができるかを考えること,というものである。このような思考は「生活モデル」的思考と言い換えることができる。彼らが地域包括ケアの先駆にみえるのは,そのような思考によるケアを実践した必然的結果として,彼らの創り上げたケアが,地域的で包括的な内容を持ったためである。つまり,「ケアモデル」とは原則に基づく実践が生みだした結果に過ぎない。

 第二に,第一の系論とも言える点であるが,本インタビューは,保健とは何かについて重要な論点を提出していると思う。それは,保健事業の集合体が保健なのか,保健事業を利用して住民の健康を支えるのが保健なのか,という問題である。今日,保健は膨大な事業を抱える領域となってきている。深刻なのは,その結果,厚労省から下達されたものの地域の実情に合わない事業によって,効果的な保健活動がクラウドアウトされて(締め出されて)しまう可能性があるということである。この問題の根本にあるのは,もちろん,地域保健を中央集権的に企画することにあるが,他方で,自治体の側が,厚労省の通達などを「真に受けて」そのままやろうとすることにも原因がある。

 堀川さんは高知市の保健師から「戦略家」と称されていた。地域保健を効果的に実施するために,厚労省から下達された事業を活用しながらも,効果的な地域保健を実現する上で効果的な選択と集中に基づく方策を立案している。堀川さんの仕事が示しているのは,保健事業,特に国から与えられた事業は従うものではなく利用するものであるということ,そしてそのような戦略立案拠点が地域ごとに必要であるということではないだろうか。


堀川俊一氏
1979年鳥取大医学部卒。高知医大公衆衛生学教室助手,高知県本山保健所長,佐賀医大総合診療部助手,高知県十和村国保診療所長等の後,96年に中核市移行・保健所設置準備のため高知市に赴任。2001年より健康福祉担当参事として高齢者保健福祉計画,障害者計画等の部門計画の策定や保健と福祉の連携を担当。06年より健康福祉部長。08年4月より現職。高知県リハビリテーション研究会副会長,高知大医学部臨床教授,日本健康福祉政策学会理事。

猪飼周平氏
1994年東大経済学部卒。同大大学院博士課程修了(経済学博士)。佐賀大経済学部助教授,英国Oxford Brookes大客員教授などを経て,2007年4月より現職。主要研究領域は医療政策・社会政策・社会福祉・比較医療史。日米英3か国における医療システムの変遷を過去100年にわたり比較し,20世紀の医療の特質について総括した『病院の世紀の理論』(有斐閣)で,第17回社会政策学会奨励賞を受賞。