もう膠原病は怖くない！
臨床医が知っておくべき膠原病診療のポイント

◆その8◆
シェーグレン症侯群／多発性筋炎・皮膚筋炎

高田和生（東京医科歯科大学 医歯学融合教育支援センター 准教授）

　膠原病は希少疾患ですが，病態はさまざまな臓器におよび，多くの患者で鑑別疾患に挙がります。また，内科でありながらその症候は特殊で，多くは実際の診療を通してでなければとらえにくいものです。本連載では，膠原病を疑ったとき，膠原病患者を診るとき，臨床医が知っておくべきポイントを紹介し，膠原病専門診療施設での実習・研修でしか得られない学習機会を紙面で提供します。

　今回は，シェーグレン症候群（Sjögren's Syndrome; SS）および多発性筋炎（Polymyositis; PM）・皮膚筋炎（Dermatomyositis; DM）の診療におけるポイントを学びます。

■シェーグレン症侯群

（？）SS患者の多くは若年で発症する？

　SSの主体は涙腺・唾液腺における慢性炎症であり，緩徐に腺機能低下が進み，40－60代で眼・口腔乾燥症状が出現します。経過中，急性反復性または慢性持続性の耳下腺・顎下腺腫脹を来すこともあります。

　患者の70％はこのように涙腺・唾液腺に病変が限局し，緩徐進行型の経過をたどりますが，20％はそれに加えて関節，皮膚，腎，肺，血球，神経などの腺外臓器病変を合併します。また，早期から低補体血症や微小血管炎を呈し，悪性リンパ腫合併率が比較的高い患者も少数います。

（？）眼・口腔乾燥症を来し得る原因はSS以外には少ない？

　表1にSS以外で眼・口腔乾燥症を来し得る原因をまとめました。問診・診察により鑑別が容易なものが多く，涙腺や小唾液腺生検を必要とする場合は多くありません。

表1　シェーグレン症候群以外の，ドライアイ，ドライマウスを来し得る原因

*角膜の表面は，内側からムチン層（角結膜上皮細胞などから分泌されるムチン），水液層（涙腺より分泌される涙液），油層（マイボーム腺より分泌される油）の3層より成る涙液層で覆われており，いずれが障害されてもドライアイを来す。

（？）ミクリッツ病はSSの亜型？

　無痛性の両側涙腺・耳下腺・顎下腺の腫大が特徴のミクリッツ病は，従来SSの亜型だとされていましたが，抗SS-A／SS-B抗体陽性率が低く，ステロイド反応性が高いという点でSSと臨床像が異なり，さらに高IgG4血症・病変へのIgG4陽性形質細胞浸潤を認め，現在はIgG4関連疾患の一つと認識されています。

（！）SS患者は眼・口腔以外にも乾燥症を来す

　SS患者は皮膚，膣，気道などにも乾燥を来します。気道乾燥症を来した場合には乾性咳嗽を呈し，高分解能CTにて気道壁肥厚を認め，コリン作動薬が有効な場合があります。

（！）SS患者の悪性リンパ腫相対リスクは健常人の16－44倍

　悪性リンパ腫は，SSの経過中に低補体血症，クリオグロブリン血症，微小血管炎（SSの15％に見られ，皮膚に限局）を呈する患者に多く，そのような場合注意が必要です。通常節外性リンパ腫であり，唾液腺が50％，ほか消化管，肺，皮膚などに出現し，緩徐に進行するMALTリンパ腫が大多数です。ただ，数年の経過を経てびまん性大細胞型B細胞リンパ腫に形質変換し，急速に進行する場合もあります。

（！）口腔乾燥による，白苔を伴わない口腔カンジダ症の合併に注意

　腺外臓器病変に対しては免疫抑制治療が主体となりますが，眼・口腔乾燥症には効果がなく，対症療法となります。眼に対しては，涙の補充（人工涙），涙の排出抑制（涙点プラグ等），涙の蒸発防止（眼鏡フレームへのフード装着）により，症状軽減とともに角膜損傷を防ぎます。口腔に対しては，唾液の分泌促進（コリン作動薬）や唾液の補充（人工唾液）がありますが，口腔乾燥の緩和には難渋し，う歯や口腔カンジダ症の合併に注意が必要です。後者は舌・口腔粘膜痛を来し，白苔を伴わず，赤色舌や硬口蓋の紫斑にて発症する場合もあります。Bリンパ球標的治療が眼・口腔乾燥症を改善することを示唆する報告があり，開発が期待されます。

■多発性筋炎・皮膚筋炎

（？）PM・DMでは筋痛は必発である？

　PM・DMでは，数週から数か月の経過で四肢近位筋が障害され，病歴ではしゃがみ立ちや車の乗り降り，整髪の際の上肢挙上困難等が聴取されます。また，50％で頸部屈筋群も侵され，40％で咽頭筋の障害により嚥下困難を来す一方，筋痛は25－50％程度しか呈さず，呼吸筋や心筋の障害はまれです。

（？）PMとDMは，皮膚病変の有無が異なるだけの同一疾患である？

　DMには，皮膚病変が筋病変に先行する場合や，皮膚病変のみを呈する場合（皮膚限局型DM）がありますが，筋病変に遅れて皮膚病変が出現する，つまり当初PMと診断された症例が後にDMに形質変換することはほとんどありません。PMとDMは筋病理，悪性腫瘍合併の相対リスク（健常人に比してPMで2，DMで3－4），合併する間質性肺炎（IP）の治療反応性も異なり，別の疾患として考えられています。

（？）PM・DMの確定診断方法は筋生検である？

　PM・DMを疑った場合の初期評価は，(1)筋炎の存在の確認［病歴・診察・検査（筋逸脱酵素・筋電図・MRIなど）］，(2)鑑別疾患の除外，(3)筋・皮膚外臓器病変（特にIP）合併の有無の評価，(4)悪性腫瘍合併の有無の評価，の4過程に分けられます。

　では筋生検はどの過程に含まれるのでしょう？　PM・DMの筋病理所見は特異度が低く，確定診断には至りません。むしろ筋生検の最大の目的は鑑別疾患の除外であり，実際，遅発性筋ジストロフィー疾患の一部や糖原病のポンペ病などはPMと同様な発症経過をとり，筋生検によらないかぎり除外できません。したがって，特異的な皮膚所見を呈し臨床的にDMが強く疑われる場合を除き，可能な限り筋生検を行うことが推奨されます。

（！）筋炎で見られる自己抗体には，IPや悪性腫瘍合併，治療反応性と相関するものがある。

　筋炎特異的自己抗体は全症例の40％程度でしか見られず，診断においては参考程度にしかなりません。一方，IPや悪性腫瘍の合併，治療反応性などに相関する抗体が発見され（表2），臨床応用が期待されます。

表2　筋炎特異的自己抗体

*抗Jo-1抗体はヒスチジンのtRNA合成酵素が抗原だが，他のアミノ酸のtRNA合成酵素を抗原とする抗体もある。

（？）PM・DMはステロイド反応性が高い？

　PM・DMの治療は，リリーバーとして高用量ステロイド（パルス療法を含む）とγグロブリン大量静注療法が，コントローラーとしてメトトレキサート，アザチオプリン，シクロスポリンなどが用いられます。標準的初期治療は高用量ステロイドですが，PMでは50％が抵抗性であり，DMでは当初87％が良好な反応を示すものの，そのうち92％が漸減中に再燃するため，コントローラーの追加や，場合によっては再度リリーバーを必要とします。長期的には，DMには一部単周期性の症例もありますが，大多数が慢性持続性または多周期性の経過をとり，長期にわたりコントローラーを必要とします。

（！）DMに合併するIPは治療抵抗性で生命予後不良

　PM・DMの30－40％が合併するIPのステロイド反応性は原病のそれと逆で，PM合併IPは90％がステロイド反応性で生命予後も良好ですが，DM合併IPは50％以上が抵抗性であり，その中には急速進行性で短期死亡率の高い亜群も含まれます。したがって，DM合併IPでは，重症度が高い場合や発症後進行が早い場合には，初期治療開始時からの免疫抑制薬（シクロスポリン，タクロリムス，シクロホスファミド）併用が推奨されます。

（つづく）