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第2960号 2012年1月9日


それで大丈夫?
ERに潜む落とし穴

【第21回】

COPD急性増悪

志賀隆
(東京ベイ・浦安市川医療センター 救急部長)


前回よりつづく

 わが国の救急医学はめざましい発展を遂げてきました。しかし,まだ完全な状態には至っていません。救急車の受け入れの問題や受診行動の変容,病院勤務医の減少などからERで働く救急医が注目されています。また,臨床研修とともに救急部における臨床教育の必要性も認識されています。一見初期研修医が独立して診療可能にもみえる夜間外来にも患者の安全を脅かすさまざまな落とし穴があります。本連載では,奥深いERで注意すべき症例を紹介します。


 当直が始まって立て続けに数台の救急搬送を受け,ひと息ついたところに新たな入電が――。

■Case

 65歳男性。既往に肺気腫があり,トイレに行った後に呼吸困難が始まったという。発熱なし。数日前から咳嗽と喀痰の量が増えていた。血圧120/80mmHg,脈拍数100/分,SpO2 85%(RA),呼吸数28/分,頸静脈怒張あり。肺野では両側性に喘鳴を聴取する。心頻脈あり,心雑音なし。腹部の圧痛なし。四肢の腫脹は認めない。

 「まずはCABからだ」と動き始めたあなたに,見学していた学生から「CO2ナルコーシスの危険がある患者には,酸素投与を慎重に行うべきでしょうか?」との質問が――。

■Question

Q1 酸素投与はどのように行うか?
A COPD急性増悪であっても酸素化を保つ必要がある。

 慢性的に高炭酸ガス血症がある患者では,呼吸中枢において,CO2による呼吸ドライブよりもO2による呼吸ドライブがメインになる。そこに高濃度の酸素を投与すると呼吸停止を起こし,さらにCO2が体内に貯留してしまう危険性がある。しかしながら,COPDの患者であってもSpO2を少なくとも90%に保つ必要がある。そこで,軽度の低酸素血症では少量の酸素投与を,重度の低酸素血症ではNPPV(非侵襲的人工呼吸)や気道確保などバックアップの手段を用意し,高濃度の酸素投与を行う必要がある。

 この患者の血液ガス所見(酸素10L/分投与下)は,pH 7.31,PaCO2 55mmHg,PaO2 75mmHg,HCO3 27mEq/Lであった。

Q2 高炭酸ガス血症が慢性か,急性かは,どのように判断するか?
A 血液ガスのpHを参考にする。

 血液ガスのpHは高炭酸ガス血症の変化と速度を反映するため,急性か,慢性かを判断するのに有用である。以前行った血液ガス分析において高炭酸ガス血症と正常pHの所見があれば,慢性的な高炭酸ガス血症の患者である可能性が高い。もし比較できるデータがなく,アシドーシスと高炭酸ガス血症がある場合には,急性の変化が起きたと考えるのが妥当である1)

Q3 COPD急性増悪の場合,増悪因子となるのは何か?
A 増悪因子は種々ある。

 COPDの主な増悪因子は,呼吸器感染症,服薬コンプライアンス,天候の変化,不整脈,左心不全,アレルゲンへの暴露,などが挙げられる。加えて,気胸,肺塞栓,腎不全,肝不全などがある。

Q4 どのような検査が必要か?
A 胸部X線,心電図,血算,生化学,心筋トロポニンTなど(適応があれば喀痰培養,グラム染色)。

 COPDの急性増悪を起こす患者は冠動脈疾患を抱えていることが多いため,急性増悪の原因やそのストレスによって急性冠症候群になっていないか,心電図,トロポニンで評価する必要がある。また,肺炎や気胸のリスクも高いため,胸部X線画像での確認が不可欠である。貧血や電解質異常を入院時に除外することも必要であろう。

Q5 COPD急性増悪と心不全との鑑別はどのように行うか?
A 両方の病態を持っていることもあるため,難しい。

 前述したように,COPDを持つ患者は冠動脈疾患のリスクが高く,心不全とCOPD急性増悪の鑑別は容易ではない。場合によっては,両方の病態が混在していることもある。心不全の診断の助けとなるBNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド)が,COPD急性増悪と心不全の鑑別の一助となると期待されていた。しかしながら,COPD急性増悪の際にもBNPが微増することが指摘されており,必ずしも万能の検査ではないことが明らかになっている。そのため現在では,NT-proBNP(脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント)などが心不全とCOPD急性増悪の鑑別に貢献することが期待されている。

Q6 COPD急性増悪の原因として肺塞栓を疑うのはどのような場合か?
A 通常の発作と重症度が異なる場合や,通常の治療に反応性が悪い場合。

 COPDの急性増悪因子として肺塞栓があり,メタアナリシスでは25%に肺塞栓が見つかったという報告もある2)。しかしながら,造影剤の副作用やコストを考えると,COPD急性増悪を起こしたすべての患者に胸部CT検査をオーダーすることは現実的ではない。COPD急性増悪を発症する年齢は60歳を過ぎてからが多い。年齢が上がるとD-dimerが擬陽性となる確率が高まるため,選択的にせざるを得ない。現実的には,患者の症状や経過,よくあるCOPDの急性増悪と異なる場合(低血圧,重篤な低酸素血症など),通常の治療に反応しない場合(酸素投与やネブライザーに不応の低酸素血症など)などを考慮することとなる。

Q7 COPD急性増悪時に抗菌薬を投与するのはどのようなときか?
A 喀痰の量が増えてきた場合。

 COPD急性増悪の約半数が細菌性感染症によるもので,一般的に,

・喀痰の量が増えた
・喀痰が膿性になってきた
・発熱がある
・胸部X線画像にて浸潤影を認める

などの場合には,抗菌薬の投与を考慮する必要がある。

 抗菌薬投与について検討した,従来の研究の多くは,ステロイドの使用が一般的になる前のものであったり,症例数が十分でないなどの問題を有していた。最近行われた二重盲検による前向き研究では,喀痰の膿性にかかわらず,量が増えた場合にプラセボ群に比べドキシサイクリン投与群のほうが,細菌学的な改善,症状の改善がみられることが報告された3)。しかしながら,これらは入院後10日に測定されたものであり,当初のアウトカムであった入院後30日時点では有意差がみられなかった。

Q8 ステロイドの使用をどう考えるか?
A ステロイド静注は広く受け入れられた治療である。

 COPD急性増悪の治療においてステロイド静注の効果は確認されている4)。メタ解析では経口・静注ともにステロイドの投与が治療の失敗や追加治療を減らし,入院後72時間の時点での肺機能と呼吸困難を有意に減らしたことが確認された。しかし,喘息と比べるとその有効性は限られている。

Q9 他にどのような治療法があるか?
A NPPV。

 COPD急性増悪の患者で,意識状態が保たれておりすぐに気管挿管が必要ない患者には,NPPVが考慮されるべきである。NPPVは,重症の患者において挿管の回避,死亡率の減少,入院日数の短縮につながることが報告されている(Ann Intern Med. 2003[PMID: 12779296])。

■Disposition

 低酸素血症の程度,喀痰の性状や量の変化などから入院治療することとなった。著明な高炭酸ガス血症,意識障害は認められなかったため,一般病棟に入院となった。

■Further reading

1)Plant PK, et al. Chronic obstructive pulmonary disease * 9: management of ventilatory failure in COPD. Thorax. 2003; 58 (6) : 537-42.
↑COPD増悪における動脈血ガス分析の考え方についての記載がある。
2)Rizkallah J, et al. Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest. 2009; 135 (3) : 786-93.
↑COPD増悪における肺塞栓に関するメタアナリシス 。
3)Daniels JM, et al. Antibiotics in addition to systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181 (2) : 150-7.
↑痰の量が増えたときに抗菌薬を加えることの利点を検証したRCT。
4)Walters JA, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1) : CD001288.
↑11の論文を分析した研究。ステロイドの有効性が確認された。

Watch Out

 COPD急性増悪においては,高炭酸ガス血症による呼吸停止を考えなければならない。しかし,低酸素血症の治療のほうが高炭酸ガス血症よりもプライオリティが高いことを覚えておきたい。

 標準的な治療を行うだけでなく,増悪因子を病歴・身体所見から考えて検査し,確定することも不可欠である。気胸による増悪では,陽圧換気によって緊張性気胸になる可能性があるため注意が必要である。

つづく

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