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第2956号 2011年12月5日


それで大丈夫?
ERに潜む落とし穴

【第20回】

急性心原性肺水腫

志賀隆
(東京ベイ・浦安市川医療センター 救急部長)


前回よりつづく

 わが国の救急医学はめざましい発展を遂げてきました。しかし,まだ完全な状態には至っていません。救急車の受け入れの問題や受診行動の変容,病院勤務医の減少などからERで働く救急医が注目されています。また,臨床研修とともに救急部における臨床教育の必要性も認識されています。一見初期研修医が独立して診療可能にもみえる夜間外来にも患者の安全を脅かすさまざまな落とし穴があります。本連載では,奥深いERで注意すべき症例を紹介します。


 臨床研修の終了が近づいてきた。午前4時,喘息患者の診察を終えてひと息つく。「来年からは,内科当直を一人でやらなければいけない。足りないところを補わなければ!」と考えていたところに看護師から連絡が。「先生,重症患者搬送のようです」。

■Case

 75歳男性。既往に高血圧,糖尿病があり,内服中。明け方,突然の呼吸困難にて救急要請され,搬送となる。発熱なし,胸痛なし。血圧210/120 mmHg,脈拍数110/分,呼吸数25/分,SpO2 90%(リザーバーマスク着用下)。頸静脈怒張あり,両側喘鳴と湿性ラ音を認める。心雑音や四肢の腫脹は認めない。

 看護師に「重症患者なので,静脈確保,心電図と酸素モニター,リザーバーマスクでの酸素投与をお願いします。救急カートを持ってきて,万が一の気道確保に備えます」と指示をしつつ,指導医に一報を入れる。

■Question

Q1 最初にオーダーする検査は何か?
A 胸部のポータブルX線検査,静脈または動脈血液ガス,心電図。

 喘息やCOPDの既往のない患者の喘鳴では,心不全の可能性がある。また,COPDでも気胸や肺炎などが増悪因子となることがある。したがって,胸部のポータブルX線検査は早い段階で行う必要があり,場合によっては来院前に準備しておくことも考えられる。

 心不全の際のS3(III音),Hepatojugular reflux(肝頸静脈逆流)などの感度は,残念ながら70%程度と限られている。静脈確保時の採血では,血算検査,生化学検査,心筋トロポニンT検査は必須である。静脈確保時に採血と一緒に採取すれば,迅速にCO2・HCO3の測定が可能となる。10 L/分のリザーバー投与下であれば,FiO2はほぼ100%であると考えられ,SpO2からPaO2が予測可能である。後述するように,心不全の増悪因子には,心筋虚血,心筋梗塞,不整脈がある。そのため,迅速に標準12誘導心電図を施行することが望ましい。

 胸部のポータブルX線検査では,心陰影の拡大,胸水,大葉間裂内の体液貯留を認め,病歴・臨床所見と合わせて急性心原性肺水腫と考えられた。また,心電図にて洞調律を確認。STの上昇は認めなかった。ベッドサイドで行った心臓超音波検査では,収縮不全や心嚢液の貯留は認めなかった。

Q2 急性心原性肺水腫の主たる原因は何か?
A 主に5つの病因がある。

 (1)慢性の左心不全悪化,(2)急性の虚血もしくは梗塞,(3)重度の高血圧,(4)左心系の弁膜症,(5)急性の不整脈,が挙げられる。

Q3 体内ボリュームは過剰か?
A 必ずしもそうとは言えない。

 慢性心不全の増悪が水分の過剰摂取によって起きた場合には,もちろん血管内ボリュームが増えている可能性は高い。しかし,急性心原性肺水腫の患者の40%近くで,血管内ボリュームは正常であるか,少なくなっているという報告もある1)。このような患者では,急性期の利尿薬の使用方法に注意が必要となる。

Q4 心不全の増悪因子は?
A 急性冠症候群,薬剤コンプライアンス,水分過剰摂取など,複数ある。

 増悪因子を把握することは非常に重要である。FAILUREという語呂で覚えておきたい。

Forgot meds:薬の服用を忘れる
Arrhythmia/Anemia:不整脈,貧血
Infections/Ischemia/Infarction:感染,虚血,梗塞
Lifestyle:塩分過剰摂取,ストレス
Upregulators:甲状腺疾患,妊娠
Rheumatic valve or other valvular diseases:リウマチ性弁疾患,他の弁疾患
Embolism:肺塞栓など

Q5 薬物治療はどのように行うか?
A 利尿薬と降圧薬によって,前負荷,後負荷をターゲットに治療する。

 前述したように,慢性心不全の増悪が考えられ,亜急性の経過で下肢の浮腫があり水分の過剰摂取などが病歴上疑われる場合には,利尿薬の使用が好ましい。急性肺水腫で急激に呼吸困難が起こった場合には,利尿薬よりもむしろ血圧のコントロールが肝要となる。血圧のコントロールには,前負荷を減らすニトログリセリンなどの亜硝酸薬,後負荷を減らすACE阻害薬がある。ニトログリセリンは最も有効で即効性のある薬剤として,現在も使用されている。ACE阻害薬は慢性心不全の治療に使われてきた。加えて,急性心原性肺水腫におけるACE阻害薬投与について検討する研究も最近行われており,ICU入室率,気管内挿管率,ICU滞在日数を減らすこと,治療方法についてはACE阻害薬の静注投与のほうが効果が早く出現することを示す報告もある1)

 かつては急性心原性肺水腫の治療には硫酸モルヒネが使われていたが,予後が悪いとの報告もあり,現在硫酸モルヒネの使用は勧められていない。大動脈弁狭窄症など前負荷がある程度保たれていることで血圧が保たれている病態では,前負荷が急激に減ると重篤な低血圧になることがあるため,注意が必要となる。

 薬剤治療のオーダーを終えたあなたのもとに指導医が。「急性肺水腫か。薬剤のオーダー以外には何をしたの?」。「えっ! 血圧管理と利尿薬がメインなのでは?」とあなたはうろたえる。

Q6 薬剤治療以外には,どのような治療方法が考えられるか?
A 持続的気道陽圧法(CPAP)もしくは二相性陽圧呼吸(BiPAP)などの非侵襲的人工呼吸(Non-invasive Positive Pressure Ventilation ; NPPV)

 急性心原性肺水腫において,NPPVがICU入室率,気管内挿管率,ICU滞在日数を減らすという報告もある。NPPVでは,持続的な陽圧がマスクを通じて提供される。NPPVによって胸腔内圧が上がり,前負荷,後負荷が減る。さらに,虚脱した肺胞が圧によって開き,それによってガス交換が可能になり,酸素化が改善される。実際の現場でも,急性心原性肺水腫の患者で一見気管内挿管が必要な患者であっても,やや血圧が保たれていれば,NPPVと血圧管理を行うことにより,数時間後には離脱が可能なことが多い。現状では,CPAPとBiPAPのどちらが良いか,結論は出ていない3)

■Disposition

 午前10時の段階で血圧も徐々に下がり,CPAP離脱可能となった。当初ICUへの入室も検討したが,循環器科病棟へ入院となった。

■Further reading

1)Mattu A, et al. Modern management of cardiogenic pulmonary edema. Emerg Med Clin North Am. 2005; 23(4): 1105-25.
↑救急医の立場から急性心原性肺水腫の文献をレビューした論文。必読。ややACE阻害薬の支持が強い。
2)Saint S. Saint-Frances guide: Clinical clerkship in inpatient medicine. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
↑内容の最新性はともかく,基礎的なフレームワークを学ぶことができる。
3)Mehta S, et al. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med. 1997; 25(4): 620-8.
↑BiPAPとCPAPを比較した論文。BiPAPのほうがバイタルサインや換気をより早く改善したが,心筋梗塞はBiPAPと関連していた。どちらがよいか,結論は出ていない。

Watch Out

 心不全の治療は,薬物,血圧管理,CPAPなどによる治療がメインであるが,心不全の原因疾患や増悪因子の把握が不可欠である。特に大動脈狭窄症に合併した心不全の場合,血圧が前負荷に依存していることがある。その場合には,利尿薬などの量が多すぎると重篤な低血圧を来すため,注意が必要である。

つづく

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