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第2951号 2011年10月31日


てんかん診療のスタンダードを求めて

第45回日本てんかん学会開催


亀山茂樹会長
 第45回日本てんかん学会が,10月6-7日,亀山茂樹会長(国立病院機構西新潟中央病院)のもと「診断・治療のゴールド・スタンダードを求めて」をテーマに朱鷺メッセ(新潟市)で開催された。新薬の相次ぐ発売などで診断・治療が進歩を続ける一方,高い有病率に比して専門医数の少なさや診療レベルの地域差など,解決すべき課題も多いてんかん領域。精神科・神経内科・脳神経外科・小児科などてんかんに携わる診療科から多数の医療者が集い,これからのてんかん診療の在り方が議論された。







各診療科がてんかん診療の担い手である認識を持って

シンポジウム「てんかん治療医を増やすために何をなすべきか」のもよう
 シンポジウム「てんかん治療医を増やすために何をなすべきか」(座長=弘前大大学院・兼子直氏,東京医歯大大学院・水澤英洋氏)では,てんかんを診られる医師を広く育成し,診断・治療のボトムアップを図るための方策が議論された。

 精神科医の"てんかん離れ"が進んでいると言われるが,兼子浩祐氏(愛知医大)は,社会経済的な側面を含めた多角的なアプローチや,難治性の患者に寄り添う姿勢,多岐にわたる精神症状の評価など,精神科医がてんかんを診るメリットをあらためて説いた。氏は精神疾患を(1)心因性,(2)うつ病・躁うつ病,(3)その他の内因性精神病,(4)外因性の器質的疾患(てんかんを含む),に分類した階層図を提示。診断が各階層を揺れ動き鑑別に難渋した症例を紹介し,誤診を避けるには,生活全体を見わたす精神科的な視野が要る場合があること,精神科医もてんかんを適切に評価できなければ,包括的な治療戦略を立てられないことなどを指摘した。

 小児科の立場から登壇した山本仁氏(聖マリアンナ医大)は,治療を持ち越したり,担当医の変更を避けたい心理から,成人患者が小児科医を受診し続ける「キャリーオーバー」の問題を指摘。同大でも,小児科のてんかん患者の約30%が20歳以上だという。患者の大半が非専門医による治療で十分発作を抑制できる現状を受け,内科・小児科・脳神経外科・精神科など複数科による定期的な情報交換の場を設けるなど,地域でてんかんを診られる医師を増やす取り組みを紹介した。またそうした医師を学会で認定できる仕組みを作ることが,知識の浸透や充実した診療体制の構築につながると考察した。

 神経内科がてんかん診療の主体となる国が多いなか,日本てんかん学会に占める神経内科医の割合はいまだ16.7%(2011年)にとどまる。辻貞俊氏(産業医大)は,日本神経学会による「てんかん治療ガイドライン2010」の刊行,学会プログラムの工夫などで神経内科医のてんかんへの関心は高まっているとしながらも,脳波判読や医療福祉制度の煩雑さなどから,てんかんを難しいと感じる神経内科医が多いことを明示。日本神経学会と日本てんかん学会,さらに日本臨床神経生理学会とが連携し,神経内科医の"脳波離れ"を食い止め,てんかん診療の裾野を広げていくべきと結論した。

 加藤天美氏(近畿大)は,てんかん診療で脳神経外科医に期待される役割として,成人の一般てんかん患者の薬物治療と,てんかん外科適応の判断・外科治療を挙げた。"てんかんは脳神経外科の守備範囲"というモチベーションを高めることと鑑別診断・治療のスキルアップ,両面から働きかける必要性を強調し,学会による教育・啓蒙活動に期待を寄せた。また,人員不足解消に即効性のある方法として「てんかんの基礎診療」コース創設を発案。非専門医・看護師・学生らにてんかん診療の基礎を教えると同時にファシリテーターも育成し,診療レベルの底上げにつなげられればと述べた。

 最後に丸栄一氏(日医大)が基礎医学の立場から,医学教育におけるてんかん学について指定発言を行った。同大では2-3年次に「臨床神経生理学入門コース」を実施しているが,てんかん学の系統的な学習より"自分の脳に興味を持ってもらう"ことに重点を置き,実習などを充実させているという。氏は,自分の脳を意識することが他人の脳への関心につながり,ひいてはてんかんへの関心・理解が深まることを願っていると話した。

新たなスタンダードのかたち

 シンポジウム「診断・治療のゴールド・スタンダードを求めて」(座長=国立病院機構静岡てんかん・神経医療センター・井上有史氏,岡山大大学院・大塚頌子氏)では,「内側側頭葉てんかん(MTLE)の術前診断」「脳波の治療」「精神医学的問題の診断・治療」の三点に対し,それぞれ二人の演者が異なる見解を提示。会場でも同時にアンケートが実施され,この場での議論を新たな標準治療への端緒とすることが試みられた。

 増田浩氏(国立病院機構西新潟中央病院)は,MTLEの術前診断はできるだけ簡略化すべきでないと主張。まず,言語・記憶の優位半球を調べるWada-testは,特に記憶検査の面から省略すべきでないとした。また皮質脳波検査もてんかん焦点の設定に重要としたが,侵襲性も考慮し,MRIでの一側の明確な海馬硬化(HS)所見を検査を省略できる必要最低条件として提示。HS側の蝶形骨誘導からの発作起始と,MRIと他の検査所見との一致を追加条件に加えた。

 これに対し,必要最低限の検査でよいと話すのは臼井直敬氏(国立病院機構静岡てんかん・神経医療センター)。氏は,発作時のビデオ脳波記録は,MRIや外来時脳波検査の所見で側方性が明らかで,病歴や症候を聴取した結果とも矛盾がなければ省略可能と説明。さらに非侵襲的検査で両側性が示唆された場合も,MRI所見で一側のHSが明確なら頭蓋内脳波検査も省略できる可能性が高く,同様にWada-testも臨床的所見,MRI所見によっては省略可能と考察した。

 白石秀明氏(北大病院)は,抗てんかん薬はあくまで発作に対して投与すべきで,脳波の異常のみならば投与は不要という立場をとった。氏は小児良性ローランドてんかんなどを例に挙げ,抗てんかん薬による症状の軽減はみられず,発作収束までの期間が短縮されても脳波異常は軽減されないと報告。抗てんかん薬の服用による認知機能低下や,心理的な落ち込みなど負の側面も指摘した。

 一方で小林勝弘氏(岡山大病院)は,てんかん発射そのものが問題となる病態としててんかん性脳症を例示した。てんかん性脳症は激しい脳波異常を来し高次脳機能を障害するが,氏は発作間欠時などに棘波でみられる高周波数の異常活動が原因である可能性を示唆。良性てんかんでもこうした高周波活動が検出される場合があり,発作間欠時の棘波がすべて無害とは言えないとして,有効性や副作用,コスト等を勘案の上,治療も検討してよいと話した。

 続いて寺田清人氏(国立病院機構静岡てんかん・神経治療センター)が神経内科の立場から,精神症状の診断・治療の担い手について述べた。氏は,多様な精神症状の鑑別など,てんかん診療に精神科医の果たす役割は大きいことを強調。神経内科医も自領域の疾患との関連で一定の知識は有するが,うつや自閉傾向などは看過しやすいとして注意を促すとともに,患者すべてに,各診療科の特性を生かしたチーム医療でかかわるのが理想と語った。

 精神科医の西田拓司氏(東大)は,精神医学的問題はてんかん患者のQOLに大きく影響する重要課題とし,精神科医以外の医師の積極的取り組みを促した。その際,特に精神症状のスクリーニングと,心理・社会的問題への対応が必要とされるが,問題が複雑な場合は精神科医・てんかん専門医らにコンサルトするなど,包括的な診療を実践していくべきと結論付けた。