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第2940号 2011年8月8日


学ぼう!! 検査の使い分け
シリーズ監修 高木康(昭和大学教授医学教育推進室)
○○病だから△△検査か……,とオーダーしたあなた。その検査が最適だという自信はありますか? 同じ疾患でも,個々の症例や病態に応じ行うべき検査は異なります。適切な診断・治療のための適切な検査選択。本連載では,今日から役立つ実践的な検査使い分けの知識をお届けします。

第 6 回
便潜血反応

化学的方法(グアヤック法,オルトトリジン法)

免疫学的方法

高木康(昭和大学教授・医学教育推進室)


前回からつづく

便潜血反応は,便中に存在する血液,すなわち消化管からの出血の有無を検出する検査で,「化学的方法」と「免疫学的方法」の2つの方法があります。今回は,この2つの方法について便潜血検査での使い分けを考えてみたいと思います。

化学的方法と免疫学的方法

 化学的方法は,最も古くから用いられてきた方法です。赤血球中のヘムの持つペルオキシダーゼ様作用を検出します。指示薬が異なるオルトトリジン法とグアヤック法の2つが日常検査で利用されており,オルトトリジン法は感度に優れ,グアヤック法は特異度に優れています。すなわち,オルトトリジン法はごく微量な潜血でも検出可能ですが,ヘムと同様なペルオキシダーゼ様作用を持つ肉や魚料理などに含まれる血液や鉄剤,ミオグロビン,緑黄色野菜でも陽性となり,偽陽性反応が問題となります。一方,グアヤック法の感度は劣り(オルトトリジン法の50分の1-100分の1程度),極微量の血液は検出できません。そのため,グアヤック法が陽性であれば,潜血陽性,オルトトリジンが陰性であれば潜血陰性とすることができます。

 一方,免疫学的方法は,ヒトヘモグロビンに対する抗体を用いて潜血の有無を検出する方法で,豚,牛あるいは魚類の血液には反応しません。ヒトヘモグロビン,すなわち潜血を特異的に検出できます。しかし,胃酸や胃・膵液由来の消化液によりヘモグロビンが変性する上部消化管出血は検出できず,下部消化管,大腸での出血の有無を検出する場合に利用されています。現在,便潜血反応が大腸出血・癌のスクリーニング検査として利用されているのは,免疫学的方法による潜血の有無を検出しているためです()。

 消化器疾患の潜血反応の陽性率

便潜血反応を行うとき

 便潜血反応は,消化管からの出血を来す疾患・病態を疑うときに検査されます。潰瘍やポリープ,悪性腫瘍などです。また,免疫学的方法は大腸癌のスクリーニング検査として,がん検診や人間ドックで用いられています。

症例1
56歳の女性。3か月前から持続する食後の心窩部・上腹部の不快感や軽度の痛みを主訴に来院した。心窩部・上腹部痛は食事を摂取すると出現し,時に便が黒くなっているのを自覚している。意識は清明。身長154 cm,体重48 kg。血液所見:赤血球数320万/μL,Hb 8.3 g/dL,Ht 23.6%,白血球数8800/μL,血小板数28万/μL。

症例2
60歳の男性。人間ドックの便潜血反応が陽性で,精査のために来院した。特に症状はないが,この6か月間,便秘気味であったり,時に水洗トイレの水が赤っぽいことがあった。意識は清明。身長165 cm,体重60 kg。血液所見:赤血球数386万/μL,Hb 10.0 g/dL,Ht 29.9%,白血球数8200/μL,血小板数32万/μL。血液生化学所見:総蛋白6.8 g/dL,BUN 34 mg/dL,クレアチニン1.1 mg/dL,AST 56 U/L,ALT 48 U/L。

 症例1は症状と血液所見(小球性貧血:MCV=73.8 fL)から,上部消化管潰瘍あるいは悪性腫瘍が疑われます。従来は,化学的便潜血反応を行い,グアヤック法が陽性であれば,便潜血反応は陽性であり,オルトトリジン法だけが陽性の場合には一応陽性と判定しますが,3日程度の食事制限の後に再度潜血反応検査を行っていました。しかし,上部消化管内視鏡検査が日常検査化している現在では化学的便潜血反応を行うことなく,直ちに上部消化管内視鏡検査を行うのが一般的となってきています(特に大・中病院,専門病院)。本症例でも直ちに上部消化管内視鏡検査が施行され,胃潰瘍が確認されました。また,Helicobacter pyloriも陽性であったので,胃潰瘍の内科的治療と除菌が行われました。

 症例2は,人間ドックで便潜血反応陽性が確認された症例です。この場合に用いられているのは免疫学的方法であり,ただちに下部消化管内視鏡検査を行い下行結腸に腫瘍を確認。外科的手術により摘出されました。血液生化学所見では小球性貧血(MCV=77.5 fL)があり,大腸癌からの持続的出血のためかBUNとクレアチニンに乖離が認められています。

免疫学的便潜血反応

 免疫学的便潜血反応では,採便方法により偽陽性,偽陰性となることがあります。患者(被検者)に説明をする際は,このことに十分注意することが必要です。

 まず,便の採取は,血液が糞便中に均等に混じっているわけではないので,数か所の内部から採取します。この際には,説明書に記載されているとおりに過不足ない量とします。少ないと偽陰性,多すぎると偽陽性となります。そして,採取した便は直ちに冷暗所に保管します。これは腸内細菌によりヘモグロビンが分解されるためで,室温で保存すると1日放置しただけでも偽陰性となることも少なくありません。また,水洗トイレでの"たまり"から採取すると便器洗浄液が混入して偽陰性となることもあります。

 なお,必ずしも連続的に出血しているとは限らないので,連続して2日間,あるいは3日間検査すると検出率が向上します。

免疫学的便潜血反応と大腸癌

 早期発見には便潜血反応と大腸内視鏡検査が有用です。集団検診の報告では,免疫学的方法での陽性率は5%前後で,陽性患者の2-3%が大腸内視鏡検査により大腸癌と診断されます。したがって,集団検診による大腸癌の発見率は0.1%程度です。また,毎年便潜血反応検査を受けると大腸癌死亡リスクは60-70%減少すると推定されています。

 なお,免疫学的潜血反応による大腸癌検出率は,進行癌で60-75%,早期癌で30-40%であり,2日間連続検査法を行うことで10-15%程度検出率が改善するとされています。

まとめ

 便潜血反応には化学的方法と免疫学的方法があり,日常検査として行われています。化学的方法で特異性を向上させるには3日間の食事制限を行う必要があります。上部消化管出血も検出できますが,上部消化管内視鏡が普及した現在では緊急性や正確な診断から便潜血反応を省略して,直ちに内視鏡検査を行う傾向にあります。

 一方,免疫学的方法は大腸癌のスクリーニング検査として利用されており,陽性の場合に注腸造影や内視鏡検査が行われて大腸癌が発見されることがあります。

ショートコラム

抗原抗体反応とクロマトグラフィ法を組み合わせたイムノクロマトグラフィ法がいろいろな検査項目で利用されてきています。定性検査ですが,感染症や心筋トロポニンなど迅速測定が必要な項目ばかりでなく,妊娠反応や便潜血反応でもイムノクロマトグラフィ法が開発されています。このイムノクロマトグラフィ法を用いると,迅速(30分程度)に測定可能となります。

つづく

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