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第2936号 2011年7月11日


学ぼう!! 検査の使い分け
シリーズ監修 高木康(昭和大学教授医学教育推進室)
○○病だから△△検査か……,とオーダーしたあなた。その検査が最適だという自信はありますか? 同じ疾患でも,個々の症例や病態に応じ行うべき検査は異なります。適切な診断・治療のための適切な検査選択。本連載では,今日から役立つ実践的な検査使い分けの知識をお届けします。

第 5 回
糖尿病マーカー

血糖

HbA1c

前川真人(浜松医科大学教授・臨床検査医学)


前回からつづく

糖尿病を診断する上で必要不可欠な検査である「血糖」と「HbA1c」。今回は,糖尿病の診断にこの二つの検査をどのように活用していけばよいか,昨年改定された新しい糖尿病の診断基準に沿って考えていきます。併せて診断時における注意ポイントについてもおさえます。


 「血糖」と「HbA1c」は,ともに糖尿病を診断する上で必要不可欠な検査です。昨年改定された日本糖尿病学会(Japan Diabetes Society;JDS)の「糖尿病の診断手順(2010)」から検査に関係するものを抜粋すると,

 ・早朝空腹時血糖126 mg/dL以上
 ・75 g糖負荷試験(OGTT)の2時間値200 mg/dL以上
 ・随時血糖200 mg/dL以上
 ・HbA1c(JDS値)6.1%以上[HbA1c(国際標準値)6.5%以上]

があります。この診断手順の目玉はHbA1cが重要視されたことで,以下の3点に要約されます。

(1)HbA1cを積極的に糖尿病の診断に取り入れ,糖尿病型の判定に新たにHbA1c値の基準を設けた。
(2)血糖とHbA1cの同日測定を推奨し,双方が上記基準を満たす糖尿病型であれば,1回の検査で糖尿病と診断可能となった。
(3)HbA1c値(JDS値)に0.4を加えた国際標準値も,論文・著書などでは使用していくこととした。

 75 g OGTTは日常診療で広く行われている糖尿病診断の検査ですが,血糖値やHbA1c値,臨床症状(合併症の存在,口渇,多飲,多尿,体重減少)などから糖尿病の診断が明らかな場合は必要ありません。

 血糖は実施が簡単な検査ですが,検体採取条件が大切です。食事の影響が最も大きな検査項目の一つなので,「早朝空腹時」や「随時」という条件がついています。また,採血管には解糖阻止剤としてフッ化ナトリウムを使用しますが,血漿を分離するまでに時間がかかると解糖し,血糖値が10 mg/dLくらい低下することに注意が必要です。

 HbA1cは採血前の食事や検体採取条件の影響を受けにくく,検査前1-2か月間の平均血糖値を反映します。グリコアルブミン(後述)はやや短く,1か月ほどの平均血糖値を反映します。

血糖とHbA1cの検査を行うとき

 血糖,HbA1c検査は糖尿病を疑う症状(口渇,多飲,多尿などの高血糖症状など)がある場合の診断や,治療の経過観察を目的として行います。また,健康診断や特定検診など,耐糖能異常のスクリーニング検査としても行われます。ただ糖尿病の診断は,これらの検査のみでなく,家族歴,体重歴,妊娠・出産歴,肥満,血圧,合併症などの情報を総合して行います。

症例1
52歳男性。ビールを毎日500 mL以上摂取しており,5年前から検診でアルコール性脂肪肝と指摘されていた。検診で空腹時血糖137 mg/dL,HbA1c 5.7%(JDS値)で要精査となり,75 gOGTT(0-60-120分)にて血糖116-230-214 mg/dL,血中インスリン 6-46-47μU/mLであった。身長164 cm,体重57 kg,血圧124/70 mmHg。空腹時尿所見:尿糖(-),尿蛋白(-)。血液所見:赤血球数440万/μL,白血球数5200/μL,Hb 13.9 g/dL,血小板数19.1万/μL。血液生化学所見:AST 29 U/L,ALT 53 U/L,γGTP 179 U/L,ALP 430 U/L,総コレステロール199 mg/dL,LDL-コレステロール122 mg/dL,中性脂肪144 mg/dL,尿酸7.0 mg/dL。

症例2
42歳女性。遺伝性球状赤血球症で,血液内科にて経過観察中であった。最近1年で4 kgの体重増加あり。定期採血時の随時血糖が188 mg/dLであったためHbA1c(JDS値)を追加検査したところ6.1%であった。3か月後の定期検診で随時血糖223 mg/dL,HbA1c 7.0%と悪化を指摘された。同時に検査したグリコアルブミンは25.3%(基準値:11-16%)であった。身長155 cm,体重64 kg,血圧136/74 mmHg。随時尿所見:尿糖(3+),尿蛋白(-)。血液所見:赤血球数455万/μL,白血球数7700/μL,Hb 11.2 g/dL,Htc 32.0%,血小板20万/μL。血液生化学所見:LD 189 U/L,総ビリルビン2.2 mg/dL,間接型ビリルビン2.1 mg/dL,空腹時インスリン12 μU/mL。

 症例1は,検診時の空腹時血糖で異常が見いだされた症例です。しかし,HbA1c(JDS値)は6.1%以下だったので,さらに75 gOGTTを行いました。その結果,2時間値が200 mg/dL以上となり糖尿病と診断されました。糖負荷前のインスリンは6μU/mLと基準値内で,インスリン抵抗性指数(HOMA-IR)[=空腹時血糖×空腹時インスリン/405(係数)]は1.7とそれほど高くありませんが,食後のインスリン分泌は高く,これはアルコール性肝疾患でよくみられる状態です。

 症例2は,血糖はかなり高値を示すのに対し,HbA1cがそれほど高くなく,HbA1cと血糖のコントロールに乖離のあった症例です。HbA1cは赤血球中のヘモグロビンの糖化をみているので,赤血球寿命の短縮する溶血性疾患では実際より低値を示します(ショートコラム(1)参照)。そこで,溶血の影響を受けにくいグリコアルブミンを測定したところ高値を示しました。一般的にグリコアルブミンはHbA1cの約3倍ですので,ここからもHbA1cが低すぎると判断できます。このようなHbA1cが偽低値の場合は,治療の目安としてグリコアルブミンの使用が推奨されます。

まとめ

 糖尿病の検査は,血糖,HbA1cを軸として行われており,通常はこの二つで診断が可能です。しかし,場合によってはグリコアルブミンで経過観察したり,インスリンの分泌能や抵抗性を評価し病型を診断することが必要です。各検査の検体採取条件や誤判断につながるピットフォールにも注意しつつ,基本に忠実に検査値を判定することが大切です。

ショートコラム

(1)HbA1c(HPLC法による測定)の偽低値は,赤血球寿命の短縮する病態(溶血,失血,肝硬変など),輸血後(健常人の血液の混入),腎不全(透析),異常ヘモグロビン血症などで認められ,逆に偽高値は,腎不全(シアン酸),アルコール多飲(アセトアルデヒド),大量のアスピリン服用,大量のビタミンC服用,HbF高値,異常ヘモグロビン血症などで認められる。免疫法や酵素法による測定では若干異なる。

(2)HbA1cの測定は,日本のJDS値と,米国を中心に普及しているNGSP(National Glycohemoglobin Standardization Program)値とで算出方法が異なる。近年NGSP値(%)は約1.019×JDS値(%)+0.3と換算され,NGSP値のほうが約0.4%高いことが判明した。これまでの診断基準で言及されていた「HbA1c 6.5%以上」は補助診断基準であるが,新しい診断基準(2010年7月1日日本糖尿病学会)では主たる診断基準に盛り込み,HbA1c(JDS値)6.1%以上〔HbA1c(国際標準値)6.5%以上〕と記載されるようになった。国内でもある時点(国際標準化変更日)から国際標準値に切り換えられる方向で進んでいる。ただ,IFCC値(mmol/mol)に移行する国も多く,今後の動向に注意する必要がある。

つづく

参考文献
1)糖尿病診断基準に関する調査検討委員会.糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告.糖尿病.2010;53(6):450-67.

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