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第2920号 2011年3月14日


高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その3】
超高齢者医療の切り札――Advance Care Planning

大蔵暢(医療法人社団愛和会 馬事公苑クリニック)


前回よりつづく

 高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には、幅広い知識と臨床推論能力、患者や家族とのコミュニケーション能力、さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど、医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し、より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を、本連載でお伝えしていきます。


症例】 83歳の高齢女性Aさん。5年前に脳血管障害による左側麻痺を患ってから,介護付き老人ホームに入居している。入居以来,抑うつ症状と食欲低下を呈する脳血管障害後うつ病・老年期うつ病に対し薬物治療を受けていたが,症状の改善はみられず,認知機能も低下して高度虚弱状態が続いていた。

最近せん妄を伴う尿路感染症を起こし,そのころからさらに食事摂取量が低下,ついには各食1-2割しか摂取しなくなった。人工栄養を含む延命処置や終末期ケアについて検討すべき時期であったが,Aさんの事前の意向を示すものがなく,また,認知機能は既に自身での決定が不可能なレベルまで低下していた。

従来のAdvance Care Planningの限界

 Advance Care Planning(事前ケア計画)は,将来起こり得る健康上のイベントに関して事前に受けたい治療やケアを計画しておくことであり,Living Will(生前意思表示)とSurrogate Decision Making(代理決定)とで構成される。Living Willは生前遺言とも呼ばれ,患者自身が将来の病気(や老衰)で意思決定が不可能になったときのために,事前に治療やケアに関する自分の意向や好みを示しておくことである。Living Willは,事前ではあるが患者自身の意向を反映しているという長所がある。

 その一方で,特に年齢相応かそれ以上の認知機能障害を持つ虚弱高齢者が,病気になった自分を想像し,その場面でどうしてほしいかといった複雑な頭脳シミュレーションを行うことは極めて困難であり,その信頼性は高くない。また,健康状態や周辺の状況に応じて治療やケアに関する自身の意向が変化することも指摘されており,特に虚弱高齢者のLiving Willには問題が多い(Ann Intern Med. 2010 [PMID: 20713793])。

 一方Surrogate Decision Makingは,前もって指名した代理人(多くの場合は配偶者や子ども)が,医療決断できなくなった患者に代わって意思決定を行うことである。代理人の存在により,患者の意思決定能力が低下または消失した場合でも医療に関する決定を行うことが可能になる。しかし,重要な決断を迫られる代理人の心理的ストレスは相当なものであり,またあくまで代理人は患者本人ではないため,その決定がいつも患者の意向を表しているとは限らない。近親者の「少しでも(どんな状態でも)長く生きていてほしい……」との思いから,老衰終末期の高齢者に対して胃ろうによる人工栄養が開始されるように,決定には患者の意向よりも代理人の願望や価値観,世間体などが影響することが多い。

 一見お互いの短所を補完し合っているように見えるLiving WillとSurrogate Decision Makingであるが,これらの問題点を考慮すると従来のAdvance Care Planningは不確実な情報に基づいた信頼性の低い計画と言わざるを得ず,事前に具体的な計画を立てることにはどうしても限界がある。

患者や患者家族と信頼関係を確立し,価値観を共有する

 馬事公苑クリニックでは,Advance Care Planningを「必要な時期に最善・最適な決定を行うための患者,家族,医療者による準備期間」と再定義し,のような取り組みを行っている。本連載第2回(2916号)でComprehensive Geriatric Assessment(CGA)を概説した際に紹介した,「訪問診療導入期」でのパーソナルヒストリー聴取や神経心理評価,「維持期」の定期往診やチームカンファレンス,家族面談などの一連の流れを診療情報の収集やその時々の問題解決に利用するだけでなく,患者の人生観や死生観,好み,考え方などをチームと家族が理解,確認し共有していくプロセスと考えている。

 新しいAdvance Care Planningの考え方

 往診中など,高齢患者から死や延命処置などの話題が出た際には,Advance Care Planningの話をする好機であり「認知症になったら……なんて,考えたことはありますか?」「胃ろうについてどう思いますか?」といった質問をしながら話を深めていく。ユーモアを交えながらも,真摯な態度での対応を心がけている。

 家族や代理人には,(1)突然心肺停止状態になった場合,(2)急性疾患にかかり入院加療が必要になった場合,(3)老衰が進んで終末期になった場合など,具体的なパターンを示しながら相談するとイメージがわきやすい。関係形成の初期の段階では「こういったことは将来必ず問題になりますので,おいおい相談させてください。また,ご家族内でも話し合ってみてください」と問題提起するにとどめ,信頼関係が確立されてくるにしたがって,また高齢患者の虚弱が進行してくるにつれて議論をより具体的なものにしていく。

終末期の決断プロセスを共同作業に

 いよいよ自己決定が不可能となった高齢患者について重要な医療決定を下す場面では,(存在すれば)事前の意向を考慮しつつ,その方の今までの長い人生と,これからの終末期の在り方との流れや整合性を十分に検討する。今後,胃ろうや人工透析など人為的な介入を考える場合には,その妥当性を家族とチームで率直に話し合う。「○○さんの長く立派な人生の最期が,△△のような延命処置に依存した時間になるというのはどうなんでしょうね」といったフレーズを使うこともある。

 この際,できれば家族や代理人に「どちらにしますか?」と五分五分の決断を迫るのではなく,「私たちも,○○さんがまだ元気だったころ,いろいろなお話をさせていただきました。残念ながら,このような状況になった場合について具体的な話をする機会はありませんでしたが,○○さんだったら××してほしいとおっしゃるかもしれませんね」と,今までかかわってきた医療プロフェッショナルとしての責任と職業意識をもって,終末期の決断プロセスを家族と医療者の共同作業にするような働きかけを行っている。

 重要なことは,比較的早期から医療者がAdvance Care Planningのプロセスに参加し,いざというときに重要な決断に参加させてもらえるよう,信頼感と存在感を確立しておくことである。

症例続き】 Aさんは,昔は非常に明るく社交的で,会社経営の夫を長年支えてきた。家事はもちろん,趣味であった油絵や編み物もプロ級の腕前で,息子たちやその嫁をして「スーパー主婦」と言わしめた。

 そんなAさんが,次々と悲劇に見舞われた。最愛の長男を山岳事故で亡くし,次男が家出,夫が他界,ついには自身も重度の脳血管障害に襲われた。毎回部屋を訪れるたび,眉間にしわを寄せ布団に包まっている体重30 kg台のAさんがいた。「生きていても仕方がない……」が彼女の口癖になっていた。

 家族も加わり,Aさんの終末期カンファレンスが行われた。Aさんの三男夫婦や4年間かかわってきたホームのスタッフ,医療チームのメンバーは誰一人として入院加療や胃ろう造設などの延命処置を口にすることなく,ごく自然にホームで終末期ケアをすることに決まった。一週間後,Aさんは静かに息を引き取った。

 数日後に行われた告別式。祭壇には,眉間にしわのないはつらつとした「スーパー主婦」時代のAさんの顔写真が飾ってあり,その周りをプロ級の油絵が取り囲んでいた。

 Advance Care Planningは,用紙を渡して延命処置の個々のオプションにチェックマークをつけてもらう作業ではない。高齢患者や家族との,日々のコミュニケーションから信頼関係(ラポール)を築いていくなかで,その患者の人生歴,価値観,家族の文化を理解し,近い将来必ず訪れる終末期をその人らしく,そして最高のものにするための準備作業である。そこには時間と手間,コミュニケーション能力,プロフェッショナリズム,リーダーシップなど医師の能力を総動員することが求められる。

 すべての高齢患者が苦痛のないその人らしい最期を迎え,家族が幸福感と満足感を得,医療介護者がやりがいを感じることのできるAdvance Care Planningは,今後の日本の超高齢者医療の「切り札」になると確信している。

つづく

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