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第2866号 2010年2月8日


ジュニア・シニア
レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー

[ アドバンスト ]

〔 第11回 〕

各科コンサルテーションへの対応(4)脳外科領域の発熱の考えかた

大野博司(洛和会音羽病院ICU/CCU,
感染症科,腎臓内科,総合診療科,トラベルクリニック)


前回からつづく

 今回は脳外科領域の発熱へのアプローチです。この領域の難しさは,患者とのコミュニケーションが困難なケースが多くアセスメントが行いにくいことにあります。発熱がないいきなりのショック状態もあるため,バイタルサインのわずかな変化に注目しFever workupをためらわないでください。また,3つの主要合併症〔人工呼吸器関連肺炎,DVT(深部静脈血栓症)/肺塞栓,ストレス潰瘍による消化管出血)のリスク評価も大切です。


■CASE

ケース(1) 高血圧の80歳男性。頭痛,嘔吐,右片麻痺でER受診し左視床出血の診断で入院加療となった。入院時,グラスゴー・コーマ・スケール(GCS)E4V5M5。ICU入室翌日に意識レベル低下(E1V1M3)し,頭部CTフォローで脳室穿破しており緊急血腫除去術および脳室ドレーン挿入となった。入院5病日に発熱あり。降圧目的でニカルジピン持続静注,H2ブロッカーによるストレス潰瘍予防を行っている。セファゾリン1g×2/日投与継続していたが,微熱継続およびバイタルサイン異常のためコンサルト。診察所見:発熱時のバイタルサイン:体温37.2℃,血圧120/50mmHg,心拍数120/分・整,呼吸数20/分,SpO298%(RA),口腔内汚染および胸部背側に水泡音あり,四肢冷汗・チアノーゼ・浮腫なし,褥瘡・septic spotなし。現在のルートは末梢・中心静脈ライン,動脈ライン,脳室ドレーン,経鼻胃管と尿カテーテル。ドレーンからのCSFはやや濁っている。→何を発熱の原因として考え,どのようにアプローチするか?
ケース(2) 肺気腫の既往のある60歳男性。くも膜下出血にて準緊急クリッピング術を受けた。周術期にセファゾリンを投与。術後3日目から37-8℃の発熱が持続。気道確保目的で気管内挿管され,ADLは寝たきりで応答なし。発熱評価でコンサルト。現在はチアミラールによる抗痙攣・脳圧亢進予防療法およびニカルジピン持続静注,H2ブロッカーでストレス潰瘍予防を行っている。診察所見:発熱時のバイタルサイン:体温37.8℃,血圧100/60mmHg,心拍数110/分・整,呼吸数20/分,SpO294%(O23L),GCS E1V1M3,項部硬直・口腔内汚染あり,心音正常,両肺野ラ音なし,腹部は平坦・軟,腫瘤なし,四肢:冷感・チアノーゼあり,浮腫はない,褥瘡・septic spotなし。現在のルートは経鼻胃管,末梢・中心静脈ライン,動脈ラインと尿カテーテル。→何を発熱の原因として考え,どのようにアプローチするか?

抗菌薬の髄液移行性
 脳外科術後の感染症では,髄液移行性および投与量を常に考慮して治療にあたる必要があります。皮膚表面の常在菌をターゲットとする術前予防投与では,第1,第2世代セフェムは使用可能ですが,脳室炎や髄膜炎などの中枢神経系感染症を発症した場合には,常に髄液移行性を考慮した抗菌薬選択・投与量設計を行う必要があります。

髄液移行性を考慮した抗菌薬の標準投与量(腎機能正常の場合)
アンピシリン2g×6,セフトリアキソン2g×2,セフォタキシム3g×4,セフタジジム2g×3,セフェピム2g×3,メロペネム2g×3,バンコマイシン15-30mg/kg×2,リネゾリド600mg×2。

術後髄膜炎
 脳外科領域でまず問題となる感染症です。頭部外傷や脳腫瘍術後で頻度が高く,起因菌は術前予防投与(セファゾリンなど)の影響を受け,大腸菌,クレブシエラ,緑膿菌などのグラム陰性桿菌が多いため,まずこれらを確実にカバーします。次いでMRSAも問題となります。また鼻腔・咽頭との交通がある場合,肺炎球菌,インフルエンザ桿菌も問題となります。

 術後7-10日以内の発症が多く,市中発症の細菌性髄膜炎と同様に症状は発熱,頭痛,嘔気・嘔吐,項部硬直などです。術後の意識状態が悪い場合,わずかなバイタルサインの異常(血圧低下,頻脈や頻呼吸など)が発症早期のサインとなることもあります。

 鑑別が必要な疾患に無菌性髄膜炎である化学性髄膜炎があり,高熱,頻脈,頻呼吸など同様の症状を起こします。手術時の血液成分などの髄膜刺激によって起こるとされ,細菌性髄膜炎と同様の経過をたどります。髄液検査での白血球増多,低血糖,タンパク質増加は両者にみられるため,これらの病態を明確に鑑別できる検査はなく,最終的には髄液培養で後向きにしか診断が下せない点が重要です。そのため,治療はエンピリックに開始せざるを得ず,髄液一般・培養と血液培養を含めたFever workup3点セット(連載第6回参照)を必ず提出し,第3世代セフェムないし耐性菌の可能性がある場合はセフタジジム,セフェピム,またアシネトバクターやESBL産生大腸菌なども考慮する場合はメロペネムを使用します。MRSAの可能性がある場合,リネゾリドやバンコマイシン+リファンピシン内服を追加します(表1)。フォローアップは48時間ごとの髄液検査(細胞数,タンパク質,糖,乳酸値)を行います。

表1 術後髄膜炎への選択すべき抗菌薬

セッティング/起因菌

レジメン
エンピリック
(グラム院性菌カバーは各施設内感受性による)
セフタジジム2g×3ないしセフェピム2g×3に適宜,バンコマイシン15mg/kg×2+リファンピシリン600mg×2を併用
特に抗菌薬投与なし/耐性が低い腸内細菌科 特に抗菌薬投与なし/耐性が低い腸内細菌科セフォタキシム2-3g×4ないしセフトリアキソン2g×2
広域抗菌薬投与歴あり/緑膿菌 セフタジジム2g×3ないしセフェピム2g×3
ESBL産生グラム陰性菌,アシネトバクター メロペネム2g×3
MRSA リネゾリド600mg×2ないしバンコマイシン15mg/kg×2+リファンピシン600mg×2

脳室ドレーン関連脳室炎
 次に問題となる脳室内血腫除去や水頭症治療目的の脳室ドレーンからの感染症です。ドレーン留置5日目以降に頻度が高くなり,ルーチンのドレーン交換や抗菌薬投与では感染率を下げられないことが報告されています。

 起因菌は皮膚表面との交通があることから術後髄膜炎とは異なり,グラム陽性球菌を必ずカバーする必要があります。また経過や抗菌薬予防投与期間の長いケースでは緑膿菌,エンテロバクターなど院内感染で問題となるグラム陰性桿菌も考慮します。

 診断の決め手となる症状は少なく,CSF排液の混濁などが手掛かりになります。診断には髄液の培養結果が必要となりますが,コンタミネーションの可能性も高いため,繰り返し陽性となることを確認します。

 治療は抗菌薬全身投与で行いますが,MRSAや耐性グラム陰性菌が問題となるため脳室内投与併用も選択肢としてあります。脳室内投与は特に局所での濃度が高く保てることと副作用が少ないことが特徴で,CSF1日排液量により投与量を調整します(表2)。

表2 抗菌薬の脳室内投与量・間隔

抗菌薬

投与量 投与間隔(CSF1日排液量による)
<50mL 50-100mL 100-150mL
バンコマイシン
5ー20
(10ー20)
3日ごと 2日ごと 毎日
ゲンタマイシン
1ー8
(5ー6)
3日ごと 2日ごと 毎日
アミカシン 5ー50
(30)
3日ごと 2日ごと 毎日

 脳室ドレーン関連脳室炎および術後髄膜炎の治療は,コアグラーゼ陰性ブドウ球菌では7日間,黄色ブドウ球菌では14日間,グラム陰性桿菌では14-21日間の治療期間を目安とし,臨床経過により適宜判断します。

ケースをふりかえって
 ケース(1)は,既往〔高血圧,脳出血〕,手術〔脳室穿破血腫除去術〕,ルート〔経鼻胃管,末梢,中心静脈ライン,脳室ドレーン,尿カテーテル〕,使われた抗菌薬〔セファゾリン〕でした。診察上はベッド上臥床が続き,SIRS(全身性炎症反応症候群)を満たす状態でドレーンのCSFは混濁していました。この時点で,呼吸器系(誤嚥)および創部(脳室炎),副鼻腔,尿路,カテーテル関連血流感染が感染症フォーカスとして挙がります。一方で,化学性髄膜炎およびベッド上臥床のためDVT・肺塞栓,消化管出血,そして薬剤熱・ニカルジピンによる静脈炎などが非感染症として鑑別に挙がります。

発熱の可能性のある臓器
 呼吸器,副鼻腔,尿路,創部,ルート刺入部。

行うべき検査・フォローアップ
 Fever workup3点セット,頭部・副鼻腔CT,髄液一般・グラム染色・培養,喀痰グラム染色・培養,心エコー,胸部造影CT,下肢静脈エコー,適宜薬剤の変更考慮(H2ブロッカー),便潜血。

 ケース(2)では,既往〔肺気腫,くも膜下出血〕,手術〔準緊急クリッピング術〕,発熱時のルート〔経鼻胃管,末梢,中心静脈ライン,動脈ライン,尿カテーテル〕,使われた抗菌薬〔セファゾリン〕でした。診察上はベッド上臥床が続き,SIRSを満たす状態でした。この時点で,呼吸器系(誤嚥,肺気腫)および創部(術後髄膜炎),副鼻腔,尿路,カテーテル関連血流感染が感染症フォーカスとして挙がります。一方で,DVT・肺塞栓,そしてバルビツール酸系薬・H2ブロッカーによる薬剤熱・ニカルジピンによる静脈炎などが非感染症として鑑別に挙がります。

発熱の可能性のある臓器
  呼吸器,副鼻腔,尿路,創部,ルート刺入部

行うべき検査・フォローアップ
  Fever workup3点セット,頭部・副鼻腔CT,髄液一般・グラム染色・培養,喀痰グラム染色・培養,心エコー,胸部造影CT,下肢静脈エコー,適宜薬剤の変更考慮(バルビツレート,H2ブロッカー)

Take Home Message

●術後髄膜炎,脳室ドレーン関連脳室炎のアプローチを確認しよう。
●非感染症には化学性髄膜炎があることを理解する。
●髄液移行性を意識した抗菌薬選択・投与量を選択し,全身投与および適宜脳室内投与を併用する。

つづく

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