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第2832号 2009年6月1日


座談会
Hibワクチンの普及,
そしてVPD感染をなくすために

齋藤昭彦氏(国立成育医療センター 第一専門診療部感染症科医長)=司会
中野貴司氏(国立病院機構三重病院 臨床研究部国際保健医療研究室長)
神谷元氏(国立感染症研究所 感染症情報センター研究員)


 欧米に遅れること20年,長らく待望されていたHibワクチンが,ようやく日本でも発売となった。しかし日本の予防接種制度は,国際的にみていまだ大きく立ち遅れている。Hibワクチンにしても「任意接種」という位置づけであり,ようやくスタート地点に立ったばかりとも言える。

 本座談会では,Hibワクチンの普及と定期接種化への移行に向けた課題を検証する。さらには,「VPD(Vaccine Preventable Diseases;ワクチンで防げる疾患)はワクチンで防いで然るべき」という前提に立ち,他のさまざまなワクチンの導入やワクチン行政のあり方を提言する(関連記事)。


見過ごされた疾病負担

齋藤 欧米では1980年代後半にHibワクチンの予防接種が始まり,極めて高い予防効果が証明されました。米国の例を取ると,10万人あたり40―50人だったHib感染症の罹患率が100分の1に,つまりほぼゼロと言ってもよいほど激減しました。そして1998年には,WHOが乳幼児へのワクチン接種を推奨する声明を出しています。現在では世界100か国以上の予防接種プログラムでこのワクチンが導入されており,それらの国々においてHib感染症は非常にまれな疾患となってきています。

 ところが,GDP世界2位の日本では,2008年12月になってようやくHibワクチンが発売されたわけです。なぜ,これほど導入が遅れたのでしょうか。

中野 諸外国に比べて,ワクチン導入前の疾病負担が軽く考えられたのが最大の理由ではないでしょうか。確かにサーベイランスの結果を見ても,米国の10万人あたり40―50人というところまでは達していないですよね。

齋藤 10万人あたり9-10人ですね。

中野 ええ。現場の小児科医として,過去の米国ほどのHib感染症に遭遇していないことは確かです。しかしここで考慮しなければいけないのは,「日本のサーベイランス・システムは米国ほど整備されてはいなかった」ということです。疾病負担が相対的に軽かったのは事実だとしても,現実よりさらに低く見積もられてきたのが一因ではないでしょうか。

 VPDに対する基本戦略においては,サーベイランスの重要性を忘れてはなりません。ワクチンの普及と同時に,質のよいサーベイランス,すなわち患者発見と流行状況の把握,そのための患者報告基準の標準化や実験室診断ネットワークの整備も重要です。

神谷 疾病負担が低く見積もられたことに加えて,専門家の間に「発病しても抗菌薬で治療すればいい」という認識があったことも,Hibワクチン導入が遅れた要因ではないでしょうか。これに関しては,近年の耐性菌増加がもっと問題視されていたならば,ワクチンを一刻も早く導入しようという動きになったのかもしれません。

齋藤 実際,治療が難しい症例が国内で増えていますね。

中野 当院の過去10年間にわたるHib感染症入院例を検討したところ,BLNAR(βラクタマーゼ非産生アンピシリン耐性菌)を主とした耐性菌が6割以上を占めました。Hib感染対策においては,ワクチンによる予防が何よりも大切と言えるでしょう。

副作用のリスクと髄膜炎から子どもを守るベネフィット

齋藤 治験が終了して製造承認が下りるまでも,相当な年数がかかっています。日本の品質基準に対応するのに時間を要したのも,Hibワクチンの導入が遅れた一因のようですね。

中野 2000-02年に治験が実施され,03年に承認申請が行われました。実際に製造承認が下りたのは,4年後の07年1月でした。日本はワクチンをはじめ医薬品が承認されるまでのハードルが非常に高く,審査に時間を要します。しかしそのぶん,安全性が担保されるという利点があることも確かです。

齋藤 Hibワクチンは,世界100か国以上で使用されていて,ワクチンの中でも極めて副作用の少ないワクチンとして知られています。ところが,この安全性に関しては,臨床医の中にも誤解があります。Hibワクチン導入後に院内でよく受けた質問が「狂牛病は大丈夫なのか?」というものです。

 製造工程にウシ由来の成分が使用されていることが添付文書に明記されていますが,海外での使用開始からこれまで,Hibワクチンが原因となった狂牛病の報告は一例もありません。極めて可能性の低いリスクだけが大きく取り上げられて,ワクチンの効果に重きが置かれない状況は残念です。

中野 私もこのような質問にはとても困っています。しかも多くの施設が使っている予診票では,唐突に狂牛病のリスクについての記載がありますよね。日本が食の安全に非常に厳しい国で,そういうただし書きを入れなければならない事情はもちろん理解はできるのですが……。

 それに加えて,添付文書にはウシ由来の「乳」と書いてあります。「牛乳アレルギーの子どもには接種できないのか」という質問もたくさん受けました。メーカーに確認して海外の文献も調べてみたのですが,ワクチン中にミルク成分はほとんど残っていないようです。牛乳アレルギーの小児に接種して著明な副反応が発生したという報告もありません。添付文書に「ウシ」とか「乳」とか書いてあることで,どうしてもそちらに意識が向いてしまうのですね。

神谷 米国の医師にこの話をしたことがあるのですが,「狂牛病のリスクと,子どもを髄膜炎から守るベネフィットを考えたときに,どちらを取るかは明白だろう」と返されたことがあります。接種することで得られるベネフィットや世界中での使用実績を,医療者はもちろん,保護者にも理解できるように伝達することが必要なのだと思います。

普及への障壁は「任意接種」であること

齋藤 Hibワクチンは2008年12月に販売が開始されましたが,今年1月には供給が追いつかない状況となりました。2月には販売メーカーより各医療機関に対して,安定供給の見込みが立つまで供給を制限する旨の告知が出ています。

中野 現状の供給制限のもとでは,希望して実際に接種できるまで,かなり時間がかかります。しかし,Hib髄膜炎の場合,生後3か月ごろから発症が認められ,発症のピークは生後6か月から1歳台です。乳児早期に接種するのが望ましいのに,これではわざわざワクチンの効果が発揮できないようにしているようなものです。小児疾患は年齢によって罹患率に差がありますから,適切な時期に接種できなればワクチンの意味がないわけです。

齋藤 メーカーとしてみれば,「ワクチンの需要がどれくらいあるのかわからない」という事情があったわけですよね。

神谷 これが定期接種ならば出生数を基準に考えればいいわけですが,任意接種だと接種するかどうかは保護者次第となります。Hibワクチンの接種に高額な費用がかかることや,これまでの任意接種ワクチンの低接種率を考慮すると,メーカーも需要を予測しづらい面があるのでしょう。採算が合わなければ企業としてはやっていけませんから,現状では安定供給が難しいのだと思います。

 米国は保険でワクチンの費用がカバーされる一方,無保険者に対してはVFC(Vaccines For Children)という,政府が無料でワクチンを供給するシステムがあります。

齋藤 需要の見込みが立つから,企業も安心して製造できるわけですね。

神谷 そうです。接種率が上がらないとワクチンの効果も実証されず,ますます接種率が下がることが懸念されます。そういった負のサイクルに陥らないためにも,まずは供給体制を整えることです。

齋藤 それには,現状の任意接種を定期化することが大事でしょうね。

 Hibワクチン普及への最大の障壁が任意接種であることは明らかです。定期接種に組み込まれると,地方自治体による地方交付税によって費用が負担されます。しかし,任意接種ですと自治体の助成がない限り全額自己負担となり,その額が非常に大きい。Hibワクチンの場合,4回接種で通常は約3万円の費用がかかります。子ども3人の家庭なら,負担はその3倍です。

神谷 いまの日本の制度ですと,接種するかしないかは,保護者の意思や経済状況に左右されてしまうわけですよね。「任意接種」という言葉には「接種してもしなくてもどちらでもいい」という響きがあって,費用もかかるし,接種の必要性を感じない方も多い気がします。

中野 予防接種は,子どもたちの健康を守るために,最も有効で費用対効果の高い手段です。海外の臨床医や研究者と話していても,HibやB型肝炎,水痘のような安全で有効なワクチンが任意接種の扱いになっているということが理解できないようです。

神谷 私が米国の現場を見て感じたのは,米国は医療費が高額なので,医療者だけでなくて,保険者もワクチンを受ける側も予防の意識が高いということです。日本は医療保険制度が充実しているのは素晴らしいことなのですが,その反面,予防に意識が向かわないところがあるのだろうと思います。

■ワクチンで防げる疾患はワクチンで防ぐ

齋藤 日本では,その他にもさまざまなワクチンの定期化が見送られているのが現状です。海外からは「VPDの輸出国」と批判され,米国などで麻疹のアウトブレイクが起こると,「これは日本から輸入されてきた病気である」などとマスコミを騒がせることさえあります。

 WHOの勧告では,Hibワクチンのほかにも,小児の7価結合型肺炎球菌ワクチンやB型肝炎ワクチンを推奨し,多くの国では定期接種に組み込まれ公費で接種されています。

中野 私は渡航者医療にもかかわっていますが,渡航前のワクチン接種計画を立てる上で,B型肝炎ワクチンが必ず入ってきます。いまだにB型肝炎のワクチンを定期接種化していない国は,世界中でも非常にまれなのです。

 日本はいま,B型肝炎ウイルスキャリアの母親から生まれた子だけに,母子感染対策としてB型肝炎ワクチンを接種しています。しかし,母子感染以外のルート,例えば父から子への垂直感染,あるいは子どもの集団の中での水平感染がメディアで話題になるぐらいですから,どうして定期接種にしようという考え方にならないのか不思議でなりません。

齋藤 B型肝炎は,肝硬変になって最終的に肝癌を発症することもあるわけですね。B型肝炎ワクチンは,癌を予防できる貴重なワクチンのひとつですから,その意味でも非常に重要だと思います。

 さらに付け加えるならば,医療従事者は成人になってからB型肝炎ワクチンを接種しますが,抗体価が十分に上がらない人がいますよね。ワクチンを定期化して幼児期に接種すれば,基礎免疫ができて,抗体価が上がる確率が高くなります。

Herd immunity(社会全体の免疫獲得)

神谷 そもそもワクチンは,「接種者だけが病気から守られる」というのでなく,社会全体で免疫を獲得することに本当の意味があります。例えばB型肝炎の抗体価が上がらない人がいても,周囲がワクチンを接種して病気を制御してしまえば,肝炎になる心配は少ないわけです。これまでよりもっと大きなビジョンで,ワクチンを考えることが大事だと思うのです。

中野 米国では,小児の7価結合型肺炎球菌ワクチン導入後,副次的に高齢者においても,これら7つの血清型の肺炎球菌疾患が減少したというデータが出ていますよね。

 肺炎球菌の疾病負担については,頻度は小児のほうが高いとしても,致死率は高齢者のほうが高いわけで,お子さんとの接触によって高齢者が肺炎になるというのも非常に悲しい話です。米国のこの疫学調査は素晴らしい意義があると思います。

齋藤 Herd immunity(社会全体の免疫獲得),つまりワクチンを接種した人が病気にかからないようにするだけではなくて,社会全体で免疫を獲得して,その疾患の発生頻度を少なくするという考え方ですね。確かに,日本ではこの概念が欠けていると思います。

中野 医療水準が上がった現代だからこそ,水痘ワクチンによるHerd immunityも大事です。なぜなら,臓器移植や血液悪性腫瘍の治療後,あるいは慢性炎症性腸疾患など,免疫抑制剤やステロイドを用いて元気に社会生活を営んでいる患者さんもたくさんいます。しかし,免疫抑制剤やステロイドを用いている場合,水痘に罹患すると重症化します。社会全体で水痘をなくしていくべきだと思います。

齋藤 水痘は院内でも頻繁に起きていて,二次感染の発生や病棟の閉鎖で,患者さんやご家族はもちろん,スタッフの負担も非常に大きなものになります。それにもかかわらず,このワクチンの接種率は日本だと3割程度ですね。中野先生のご意見に強く同意します。

日本版ACIPの創設を

齋藤 VPD感染をなくすために,いくつかのワクチンは任意から定期へ速やかに移行することが大切なのですが,それには予防接種法の改正が必要となります。法律を変えるとなるとかなり敷居が高いのですが,どのようにアプローチしていったらよいとお考えでしょうか。

中野 まずはワクチンの有効性と安全性が担保されることが大前提です。次に,予防と治療で費用対効果はどちらが高いかを,データをもとに検証する必要があります。つまり,「VPDの治療に無駄なコストをかけていないか」「限られた医療費をどのように配分するか」という観点からもアプローチしていかなければなりません。

神谷 現状では,どういう条件を満たしたら任意接種を定期接種に移行できるか,明確な要件がないですよね。米国には任意接種という枠組みはないのですが,ACIP(Advisory Committee on Immunization Practices;ワクチン接種に関する諮問委員会)という組織があり,どのような要件を満たすとrecommendationが出るのかという共通認識があります。

齋藤 ACIPは,ワクチンの効果や安全性・経済性を評価する諮問委員会ですね。年間予算は45万ドル(日本円で約4500万円)ほどで,15名のワクチン専門家がコアメンバーとなり,この委員会の結論がワクチン行政に反映されるシステムとなっています。神谷先生は,実際にACIPに参加されていますが,どのような印象を持たれましたか。

神谷 ACIPの本会議だけでなく,その実行部隊であるワーキンググループにも参加しました。本会議はACIP全体のほんの一部にすぎず,その下部組織では市の職員から保健所職員まで,ワクチンに関係するありとあらゆる人たちが情報収集や研究にかかわっています。また,ACIPには「リエゾン」と呼ばれる,ワクチンに関係する諸団体――例えば小児科学会や家庭医療学会――の代表も会議にかかわっていて,関連団体への決定事項の伝達も迅速です。

中野 ACIPには,患者・消費者側の代表,例えばワクチンで副作用が起きた子どもの保護者などもオブザーバーとして参加していますよね。

神谷 反対派も含めて公開の場で議論していて,メディアにも包み隠さず,結論に至るまでの議論の経過を示しています。

中野 ワクチンは免疫反応を刺激するわけですから,自然感染と同じで副作用をゼロにするのは難しい。しかし自然感染よりもはるかに副作用の頻度は少ないから,ワクチンとして認可されるわけです。それが何十万分の一,何百万分の一であれば許されるかというのは,国によっても疾患の種類によっても違うでしょう。

 こういった問題を考える際によく思うのですが,副作用を懸念する方々とも私たち医療者がしっかり話す機会を持つべきだろうということです。

齋藤 そうですね。例えば日本では,2005年に定期接種となっている日本脳炎ワクチンの接種者の中で,ADEM(acute disseminated encephalomyelitis;急性散在性脳脊髄炎)の症例が1例出ました。ワクチンとの因果関係が否定できないということで,2005年からは積極的推奨が中止されたままです。

 こういったことも,一部の関係者で国のワクチンの推奨を変えるのではなく,さまざまな立場の人と意見交換しながら,迅速に決めていくことが重要だろうと思います。

神谷 米国の手法がそのまま日本で適用できるかは疑問ですが,ACIPのような組織は絶対に必要だと思います。

中野 子どもたちをVPDから守るために,ワクチンという素晴らしい手段をどうやって皆で共有していくか,という観点に立って,国内でも何らかの組織を立ち上げるべきでしょうね。

齋藤 企業や政治の利害にとらわれず,純粋に科学的な見地から,ワクチンの有効性・安全性・経済性を議論し,導入を促進することですね。

齋藤 現在の日本の予防接種スケジュールには,WHOが推奨するワクチンのいくつかは含まれていないという現実があります。また,定期接種と任意接種という分類が,医療者側にも接種者側にもいろいろな混乱を生んできました。

 Hibワクチンという非常に重要なワクチンがようやく承認されましたが,今後は定期接種に組み込むことによって,Hib感染症が日本国内からなくなることを願っています。さらに,このワクチンの導入がひとつの契機となって,さまざまなVPD感染がなくなる方向にもっていけたらと考えています。そのためにわれわれは,最善の努力をしていかなくてはなりません。実現のためには,米国のACIPのような組織ができて,そのrecommendationがワクチン行政に反映するようなシステム整備が必要なのだと感じました。どうもありがとうございました。

(了)

MEMO Hibワクチン

 インフルエンザ菌b型(haemophilus influenzae Type b:Hib)は,化膿性髄膜炎,急性喉頭蓋炎,化膿性関節炎・骨髄炎など,小児における重症感染症の起因菌として知られている。その中でも髄膜炎の比率は高く,国内では年間500-600人が発症し,その3割が予後不良と推計されている。Hib感染症は,(1)予後がしばしば重篤であること,(2)早期診断が困難であること,(3)治療に時間と多大な費用がかかること,(4)耐性菌の増加で治療に有効な薬剤が限られること,などから「予防が最大の決め手」と言われており,ワクチンの発売が待ち望まれていた。2008年12月に「アクトヒブ(R)」として発売開始。日本の予防接種には,法律に基づいて市町村が実施する「定期接種」と,接種者の希望により受ける「任意接種」があり,Hibワクチンは任意接種。


Hibワクチンの導入を契機に,さまざまなVPD感染がなくなる方向にもっていきたい。その実現のためには,ACIPのような組織が必要だと感じる。
齋藤昭彦氏
1991年新潟大医学部卒。聖路加国際病院小児科レジデント,ハーバーUCLAメディカルセンター・アレルギー臨床免疫部門リサーチフェロー,南カリフォルニア大小児科レジデント,カリフォルニア大サンディエゴ校小児感染症科クリニカルフェロー,講師,准教授などを経て,2008年7月より現職。日本における小児感染症専門医の意義を強調し,同センターでさまざまなプログラムを始動。米国小児科学会認定医,米国小児科学会上級会員(FAAP),米国小児研究学会(SPR)上級会員,日本人初の米国小児感染症学会専門医。



予防接種は,子どもたちの健康を守るために,最も有効で費用対効果が高い手段。海外の臨床医や研究者と話していても,安全で有効なワクチンが任意接種の扱いになっていることが理解されない。
中野貴司氏
1983年信州大医学部卒。三重大病院,ガーナ共和国野口記念医学研究所,中国ポリオ対策プロジェクトなどを経て現職。小児感染症分野のほか,アフリカやアジアを中心に国際保健活動にも取り組む。「小児」「感染」「国際」をキーワードに活動し,“ワクチン”は地球の子どもたちの健康を守るための最も有用な手段の一つであると考えている。日本小児科学会専門医,日本感染症学会専門医・指導医。国際協力機構(JICA)青年海外協力隊技術専門委員。



接種者だけが病気から守られるのではなく,社会全体で免疫を獲得することにワクチンの本当の意味がある。大きなビジョンでワクチンを考えることが大事。
神谷元氏
1999年三重大医学部卒。聖路加国際病院小児科レジデント修了後,米国カリフォルニア州サンディエゴ郡保健局予防接種課に所属し,現地スタッフとともに予防接種業務に従事。ACIP(ワクチン接種に関する諮問委員会)にも参加した経験を持つ。2008年エモリー大にてMPH(公衆衛生学修士)を取得し帰国。08年8月より現職。日本小児科学会専門医。