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第2817号 2009年2月9日


レジデントのための
日々の疑問に答える感染症入門セミナー

〔 第11回 〕

失敗ケースから学ぶ! 最初の抗菌薬治療に失敗したら(後編)

大野博司(洛和会音羽病院ICU/CCU,感染症科,腎臓内科,総合診療科,トラベルクリニック)


前回よりつづく

前回に引き続き,抗菌薬初期治療が無効の場合の対応について勉強したいと思います。

■CASE

ケース(6)

 70歳女性。憩室穿孔による腹膜炎。緊急手術を行い,メロペネム投与。術中の腹水培養で大腸菌陽性のためセフトリアキソンに変更,14日間投与しいったん退院となった。退院1か月後に腹腔内膿瘍形成し経皮ドレナージ目的で再入院。

ケース(7)

 64歳男性。HbA1c12.0とコントロール不良の糖尿病あり。咳嗽,発熱あり,胸部レントゲンで浸潤影。肺炎の診断でレボフロキサシン開始。3日目になっても改善なく,胸部レントゲンの浸潤影の悪化なし。気管支鏡を行うもグラム染色,培養陰性。5日目にようやく解熱,呼吸状態も徐々に改善。この間血糖値は300台で推移していた。

ケース(8)

 60歳男性。ADL自立。急性骨髄性白血病。AMLで化学療法中。発熱性好中球減少症で発熱10日間持続。カルバペネム系抗菌薬投与するも発熱持続。主治医は真菌を考えミカファンギン追加。発熱follow-upの胸部CTで新たな浸潤影。血中アスペルギルス抗原陽性。喀痰培養,気管支鏡下BALでもアスペルギルス陽性。

ケース(9)

 80歳男性。糖尿病性足病変で入院。セファゾリンで治療を行い,いったん改善。その後,PTA施行。長期入院後に再度足病変部悪化し,セファゾリン再開するも改善なく,アンピシリン・スルバクタムに変更。2週間投与し解熱したが局所の排膿は続き,瘻孔形成。骨生検でMRSA陽性。

ケース(6) 2種類以上の起因菌による感染
 このケースでは,腹腔内膿瘍を形成しているため,腸管内嫌気性菌(バクテロイデスなど)を考慮する必要があり,嫌気性菌をカバーしないセフトリアキソンの選択は不適切だったと考えられます。特に,嫌気性菌など培養や同定が難しい微生物が感染に関与している可能性がある場合(膿瘍や腹膜炎など),嫌気性菌陰性でも抗菌薬のカバーを続けることが必要です。このケースでは2世代のセファマイシン系のセフメタゾールを使用した場合,転帰が変わっていた可能性があります。

 このときの対応としては,抗菌薬を併用もしくは変更します。

ケース(7) 免疫不全や糖尿病など宿主防御能の低下
 このケースでは市中肺炎の治療としてレスピラトリーキノロンを選択したことは間違っておらず,治療への反応に時間がかかっています。コントロール不良の糖尿病など易感染性の患者では抗菌薬選択以上に全身状態の管理(この場合,強力な血糖コントロール)が大切になります。また,免疫不全の患者へのキノロン投与は“結核をマスクする”ことも覚えておくとよいでしょう。そのため,このケースで抗菌薬中止後に肺炎がぶり返したり,微熱が持続する場合,肺結核を合併していた可能性も探る必要があります。

 このような場合は,健常者の感染症に比べて軽快にかかる時間が緩徐であることを理解する必要があります。この場合,抗菌薬をスイッチさせる前に,感染臓器に特異的なパラメータが改善傾向であるかどうか常に注意します。“糖尿病”であることは実は免疫不全になることも押さえておくとよいでしょう。

ケース(8) 長期抗菌薬療法中の重複感染,真菌感染症合併
 このケースは,まず(1)市中感染症ではなく病院内感染症であるという認識を持つこと,さらに(2)特殊な病態である“発熱性好中球減少症”であることが重要です。今回の発熱性好中球減少症のように,発熱が持続し長期にブロードスペクトラムの抗菌薬が使用されている場合,長期抗菌薬療法中の重複感染,真菌感染症合併を常に考慮する必要があります。

 このときの対応としては,抗菌薬の併用もしくは変更,安定しているならば中止,また抗真菌薬併用を考慮します。今回のケースのように好中球の数的・質的異常がある場合,問題となる真菌はカンジダとアスペルギルスです。

ケース(9) 起因菌の耐性化
 このケースでは,長期抗菌薬投与により菌交代現象から,MRSAといった病院内感染症で問題となる微生物による感染症が惹起されたものと考えられます。糖尿病性足病変など治療期間が長期にわたる場合,そして病院内感染症の可能性が高くなる場合には,起因菌の耐性化を常に考慮する必要があります。このときの対応としては,抗菌薬の併用もしくは変更,薬物感受性の再確認が必要になります。

まとめ
 “初期治療がうまくいかない”ときにすぐに広域抗菌薬に変更する前に,考慮しなければいけない点がたくさんあることがわかったかと思います。また,初期治療がうまくいかなくなった場合どうしたらよいか見通しがたったと思います。これらを考慮すると,多くの市中感染症はそれほど“広域でない”抗菌薬で治療可能です。

 まとめを表に示します。

 治療無効時に検討する9項目(前回からのまとめ)
(1)感染症ではなく,薬剤熱,悪性腫瘍,自己免疫疾患などの非感染性疾患
 →対応:診断の再考
(2)抗菌薬無効の感染症=大部分のウイルス感染症
 →対応:抗菌薬の中止
(3)抗菌薬選択の誤り(抗菌スペクトラム,カバーが不適切),投与量・投与経路の誤り
 →対応:抗菌薬の変更・追加,投与経路・投与量の変更
(4)排膿ドレナージ・異物除去ができていない
 →対応:外科的ドレナージ,デブリドマン,異物除去を行う
(5)感染巣へ薬物が到達しない,細胞内増殖菌による感染
 →対応:抗菌薬の変更
(6)2種類以上の起因菌による感染
 →対応:抗菌薬を併用もしくは変更
(7)免疫不全や糖尿病など宿主防御能の低下
 →対応:健常者の感染症に比べて軽快にかかる時間が緩徐であることを理解する
(8)長期抗菌薬療法中の重複感染,真菌感染症合併
 →対応:抗菌薬の併用もしくは変更,安定しているならば中止。抗真菌薬併用
(9)起因菌の耐性化
 →対応:抗菌薬の併用もしくは変更,薬物感受性の再確認

Take Home Message

●初期抗菌薬治療がうまくいかなかった場合,最も重要なことは患者の状態が(1)安定ないし改善傾向,(2)増悪傾向,のどちらにあるか。これにより対応が変わってくる。
●むやみに抗菌薬を広域に変更する前に,再度(1)感染臓器,(2)想定している起因菌,(3)投与した抗菌薬の投与量・投与間隔,(4)治療により感染臓器の特異的なパラメータがどう変化したか,の4点を確認。
●その上で,“治療無効時に検討する9項目”にしたがって考える習慣をつける。

つづく

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