（前回よりつづく）

前回に引き続き，抗菌薬初期治療が無効の場合の対応について勉強したいと思います。

ケース(6)　2種類以上の起因菌による感染
　このケースでは，腹腔内膿瘍を形成しているため，腸管内嫌気性菌（バクテロイデスなど）を考慮する必要があり，嫌気性菌をカバーしないセフトリアキソンの選択は不適切だったと考えられます。特に，嫌気性菌など培養や同定が難しい微生物が感染に関与している可能性がある場合（膿瘍や腹膜炎など），嫌気性菌陰性でも抗菌薬のカバーを続けることが必要です。このケースでは2世代のセファマイシン系のセフメタゾールを使用した場合，転帰が変わっていた可能性があります。

　このときの対応としては，抗菌薬を併用もしくは変更します。

ケース(7)　免疫不全や糖尿病など宿主防御能の低下
　このケースでは市中肺炎の治療としてレスピラトリーキノロンを選択したことは間違っておらず，治療への反応に時間がかかっています。コントロール不良の糖尿病など易感染性の患者では抗菌薬選択以上に全身状態の管理（この場合，強力な血糖コントロール）が大切になります。また，免疫不全の患者へのキノロン投与は“結核をマスクする”ことも覚えておくとよいでしょう。そのため，このケースで抗菌薬中止後に肺炎がぶり返したり，微熱が持続する場合，肺結核を合併していた可能性も探る必要があります。

　このような場合は，健常者の感染症に比べて軽快にかかる時間が緩徐であることを理解する必要があります。この場合，抗菌薬をスイッチさせる前に，感染臓器に特異的なパラメータが改善傾向であるかどうか常に注意します。“糖尿病”であることは実は免疫不全になることも押さえておくとよいでしょう。

ケース(8)　長期抗菌薬療法中の重複感染，真菌感染症合併
　このケースは，まず(1)市中感染症ではなく病院内感染症であるという認識を持つこと，さらに(2)特殊な病態である“発熱性好中球減少症”であることが重要です。今回の発熱性好中球減少症のように，発熱が持続し長期にブロードスペクトラムの抗菌薬が使用されている場合，長期抗菌薬療法中の重複感染，真菌感染症合併を常に考慮する必要があります。

　このときの対応としては，抗菌薬の併用もしくは変更，安定しているならば中止，また抗真菌薬併用を考慮します。今回のケースのように好中球の数的・質的異常がある場合，問題となる真菌はカンジダとアスペルギルスです。

ケース(9)　起因菌の耐性化
　このケースでは，長期抗菌薬投与により菌交代現象から，MRSAといった病院内感染症で問題となる微生物による感染症が惹起されたものと考えられます。糖尿病性足病変など治療期間が長期にわたる場合，そして病院内感染症の可能性が高くなる場合には，起因菌の耐性化を常に考慮する必要があります。このときの対応としては，抗菌薬の併用もしくは変更，薬物感受性の再確認が必要になります。

◆まとめ
　“初期治療がうまくいかない”ときにすぐに広域抗菌薬に変更する前に，考慮しなければいけない点がたくさんあることがわかったかと思います。また，初期治療がうまくいかなくなった場合どうしたらよいか見通しがたったと思います。これらを考慮すると，多くの市中感染症はそれほど“広域でない”抗菌薬で治療可能です。

　まとめを表に示します。

（つづく）