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第2747号 2007年9月10日


【interview】
上條吉人氏(北里大学医学部救命救急センター)に聞く

「心も身体も救える」医師をめざして
精神障害のある救急患者にどう対応するか


 『精神障害のある救急患者対応マニュアル――必須薬10と治療パターン40』(医学書院)が発刊された。救急センターには自殺企図患者をはじめ,精神障害を抱える患者が多く搬送される。また,入院後に生じる精神科的問題もあり,救急の場における精神科の需要は多い。しかし,実際は精神科医の常駐する救急センターは数少ないのが現状である。本紙では,精神科から救急への転身というユニークな経歴を持つ,著者の上條吉人氏(北里大)にお話を伺った。


――精神科医が常駐されている救急センターは少ないとお聞きしました。

上條 おそらく全国で数か所しかありません。その点で北里大学病院救命救急センターは非常に恵まれていて,僕を含めて2人,精神科を診られる救急医がいます。

 僕はもともと精神科にいたのですが,担当していた患者さんが自殺をしてしまったことをきっかけに,心も身体も診られる医師を志して救急に転科しました。もう1人の女性医師は,もともと救急にいたのですが,精神科をサブスペシャリティとした救急医になりたいと,精神科で3年間研修を積んで戻ってきたところです。

救急患者の3割に精神障害が

上條 救急センターで治療を受ける患者さんの3割には,何らかの精神障害があります。そのうちもっとも多いのは自殺企図患者です。自殺企図患者は救急センターで治療を受ける患者さんの1割以上を占めますが,90%以上に何らかの精神障害があり,残りの10%にも性格的な問題などが指摘されています。

 もともと精神障害のある方が,重篤な身体合併症や向精神薬の副作用で運ばれてくることもあります。例えば,統合失調症の治療薬の重篤な副作用として悪性症候群は有名ですが,エコノミークラス症候群として一般の人にも知られるようになった,肺動脈血栓塞栓症もその一つなのです。

 また,外傷や身体疾患などの理由で救急センターに入院された患者さんが,入院後にさまざまな精神症状をきたすこともあります。その1つがせん妄です。せん妄は高齢者や,慢性の脳血管障害がある方など,脳機能そのものに脆弱性がある方がなりやすい。そういう素質を持った方に,身体疾患に使われている薬や臓器障害が直接の原因となったり,救急医療のなかで生じるストレスなどが誘因となってせん妄を発症します。せん妄は幻覚や錯覚などの症状を呈するほか,失見当識が生じて自分の置かれている状況がわからなくなったりします。これらの症状は患者さんを不安や恐怖から興奮状態にさせ,治療に障害をきたすため,きちんと対応しなければなりません。

 それから,アルコール依存症のある方も多く運ばれてきますが,そういう方が,入院を契機に断酒することで,いろいろな離脱症状を起こします。なかでも,振戦せん妄はそのものが命にかかわることもあるのですが,せん妄の症状に加えて,高熱,著しい発汗や血圧の上昇といった激しい自律神経症状や振戦をきたします。

 また,救急の特徴で多いのが,頭の外傷です。脳に損傷をきたした患者さんが,脳機能が回復してくる経過のなかで,さまざまな精神症状を呈するのです。なかには,医療者に対して被害的になったり,暴力的になる方もいらっしゃいます。

救急の場に精神科医が行きにくい現状

上條 このように,救急患者さんの3割はさまざまな精神障害をお持ちなのですが,救急センターのある病院でありながら精神科医が1人もいないところが大多数です。仮に精神科医がいたとしても,救急から依頼されて往診にくる程度で,先ほどもお話ししたように,救急センターに精神科医が常勤しているケースはきわめて少ない。精神障害の症状はせん妄のように夜間に激しくなるものもあるので,現場の救急スタッフが非常に困惑しながら対応されていると思います。

――それだけ必要性があるにもかかわらず,精神科医のいる救急センターが少ない理由は,何でしょうか。

上條 一つには,精神科を志すタイプの人というのは,救急を志すタイプとまったく違うということがあります。救急というのは非常にせっかちなドクターが,時には救急患者を前にエキサイトしたりする現場です。ですから「必要とされているから」と志して行く精神科の先生がいても,そういう現場を見て一歩下がってしまう。続けていくのが難しいというのが現状です。

■「理性的な自殺」などほとんどない

自殺念慮は「症状」である

上條 自殺企図患者さんについてもう少しお話しします。先ほど90%以上に何らかの精神障害があるとお話ししましたが,自殺の三大精神障害といわれるのが,「うつ病」,「統合失調症」,そしてアルコールや覚醒剤などの「薬物関連障害」です。

 自殺企図で救急に来られる患者さんは,精神科においても最重症の方です。短期間で,身体的に問題のない状態になって精神科へ移すことができればいいのですが,多発外傷などで救急での入院期間が長くなる場合には,こちらできちんとした精神科的治療もしなければいけません。

――本書のQ&Aにも書いてありましたが,「自分の意思で自殺する患者さんを助ける必要はあるのか」という疑問もあるそうですね。

上條 僕は,「助けなければいけない」とはっきり言っています。

 この救急センターに来た当時には,特に外科系の医師の精神障害者に対する冷たい扱いをよく目にしました。えてして,救急センターではそうなのですが,「本人も死にたいと思っているのに,どうして助ける必要があるの」と言われることがあります。当時は僕も下っ端でしたから,いろいろ反論したいのをこらえながらやっていました。

 しかし,先ほどお話ししたように,自殺企図者の90%以上は,何らかの精神障害を持っています。

 いちばんわかりやすい例で言えば,うつ病における自殺念慮というのは,精神症状の1つなのです。もともと何も問題のない人が,うつ病になると「死んだほうが楽だ」とか,「まわりに迷惑をかけるくらいなら死にたい」などと言い出します。ところが,きちんと治療して治ると,「なぜ自分はあんなことを考えたんだろう」とおっしゃいます。その時は死にたいと思っていても,うつ病の治療をすることで,そういう気持ちはなくなってしまうんです。こころの病気が「死にたい」と思わせているわけですから,「本人の気持ちを尊重しよう」というのは正しくない。「理性的な自殺」というものはほとんどない,ということです。

 うつ病というのは,基本的には治ります。われわれは,自殺企図でこられた方の命を救うだけでなく,精神科的にもきちんと対応して,場合によっては他の施設の治療につなげて,もとどおり社会に帰してあげることが大切だと思います。

社会的損失としての自殺

上條 自殺で死んでしまう方を自殺既遂者というのですが,一般にその10倍の自殺企図者――未遂者がいると言われています。私がこちらに来た1992年当時は,自殺で亡くなられる方は,年間2万数千人でしたが,98年を境に3万人を超して,今もその状態が続いています。つまり,単純に考えて,当時は20万人程度だった自殺企図者が,今は30万人いるということです。

 本にも書きましたが,今,疾患を社会的な損失の観点から考えようとする尺度があります。その尺度で見ると,2020年には,うつ病は全世界で2番目になると言われています。要するに,社会的な損失を量ったら,うつ病は全世界で2番目にくる疾患ということで,働き盛りの世代の自殺による死亡が大きく寄与しています。したがって,われわれがそういう方の命を救って,心を治療して社会復帰させることは,大きな社会貢献になるわけです。ですから,自殺企図者の方たちを救うのは広く社会貢献をしているのだ,という自負を持っていただけたらと思っています。

早期から向精神薬の投与を

――本書では,救急における精神科必須薬を10点挙げていただきました(表)。

 救急医療における必須薬10――この薬物でたいていの精神科的問題に対応可能
精神
治療薬
抗精神病薬 ブチロフェノン
誘導体
(1)ハロペリドール
  (セレネース®,リントン®
フェノチアジン
誘導体
(2)レボメプロマジン
  (ヒルナミン®,レボトミン®
(3)プロペリシアジン
  (ニューレプチル®
SDA (4)リスペリドン
  (リスパダール®
抗うつ薬 SSRI (5)パロキセチン
  (パキシル®
SNRI (6)ミルナシプラン
  (トレドミン®
抗不安薬・
睡眠薬
ベンゾジアゼピン
誘導体
(7)ジアゼパム
  (ホリゾン®,セルシン®
(8)フルニトラゼパム
  (ロヒプノール®,サイレース®
(9)ミダゾラム
  (ドルミカム®
抗パーキンソン薬 (10)ビペリデン
  (アキネトン®,タスモリン®
『精神障害のある救急患者対応マニュアル――必須薬10と治療パターン40』より一部改変

上條 精神科で使う向精神薬は山のようにありますが,ここでは,「これさえあれば精神科がない施設でも対応できる」というものを紹介しています。

 選定のポイントは,まず即効性のあるもの。また,経口投与ができない場合も多いので,注射薬があるもの。そして,特に自殺企図の患者さんでは,大量服用しても生命の危険が少ないもの。それから大事なのは,身体的にも重症の患者さんに投与するわけですから,副作用が極力少ないことと,薬同士の相互作用が少ないことです。

 精神科の知識の少ない先生にとって,領域の違う薬を使うのは非常に不安です。そういう先生方が,比較的安心して使えて,それほど大きなトラブルにならないものを厳選しました。

 また,今までなかなか使っていただけなかったもので,積極的に使ってほしいものも挙げました。その一つが抗うつ薬です。精神科医がいない救急施設の先生には,「抗うつ薬の投与は精神科に移ったあとでいいのでは」とおっしゃる方もいます。もちろん,うつ病の患者さんはベッドでじっとしていることが多いので,管理上の問題は少ないです。でも患者さん本人は,非常につらい思いをされています。死にたくて自殺を図って,その精神症状を抱えたまま入院しているわけですから。数日で精神科へ移るならいいですが,入院が長びく場合は抗うつ薬を投与してほしいですね。

 昔の抗うつ薬は副作用が強かったのですが,最近は副作用も少なく,安心して使えます。薬理作用も限られていて,少し多めに飲んでもほとんど問題がありません。また,抗うつ薬は,効果が出るのに10日から2週間かかるため,早く薬を処方しないと,苦痛が軽減するのがどんどん先になってしまう。そういう意味でも,早期から積極的に投与してほしいと思います。

日内変動に注意する

――せん妄や幻覚・妄想の見られる患者さんへの対応で注意することは何ですか。

上條 たとえば,せん妄では意識の混濁が軽度であれば,意思の疎通が取れる場合もありますが,程度が重くなると,まったく疎通が取れません。そういう患者さんは,やむを得ませんが,本人の安全を守ってあげるために,きちんと身体拘束をしなければいけません。そのうえで,薬物療法をすることになります。

 それから,重要なのは1日の変化を診ること。せん妄には日内変動があって,昼間はウトウトしているのですが,夜中に不穏な状態になるのです。医師が診るのは昼間が多いわけですから,夜間の現場,看護師さんたちの苦労が医師に伝わりにくい。ですから,昼間の状態で判断せず,看護師さんからの報告にきちんと耳を傾けたり,看護記録に目を通すことが重要です。

 それから,身体科の先生は幻聴などの幻覚や妄想を敬遠しがちなため,なかなか患者さんが心を開かないという問題があります。たとえば,幻聴の患者さんは「誰々が自分の悪口を言っているのが聞こえる」などと言ったりします。常識で考えるとあり得ないことですが,患者さんにとってはそれが現実です。そこで「そんなことはありえない」と否定するような対応をすると,患者さんは,「この人は自分のことを理解してくれない」と思ってしまい,良好な関係が得られません。大事なのは,訴えをしっかり聴いて,共感してあげることです。そうすると患者さんは心を開いてくれます。

自殺企図者への対応

――自殺企図者への対応では。

上條 これも腫れ物に触るようになりがちですが,大事なのは,現時点において,患者さんがまだ死にたいと思っているかを確認しておくことです。聞きづらいことかもしれませんが,率直に尋ねて,自殺念慮が続いているようでしたら,やはり注意しておかなければいけません。リスクの高い患者さんは24時間体制で目の届くようなベッドにおくとか,薬でしっかり鎮静するなどを考える必要があります。

 また,気をつけてほしいのは,一見精神的に調子がよく見えても,安心しないこと。うつ病の患者さんは自殺を試みたあとカタルシスといって急に緊張が解けて,調子がよくなったように見えます。しかし,しばらく経つとまたうつ状態が頭をもたげてきて,再び自殺を図ってしまうことがあるのです。身体的に落ち着いて,精神的にも調子がよく見えても,精神科にコンサルトせずに退院させてしまうのは非常に危険です。

 それからもう1つ,境界型パーソナリティ障害の患者さんなどは,恋人や夫に対する「見棄てられ不安」から,自分に振り向いてほしいなどの目的で,以前はパラ自殺といわれた,わかりやすくいえば,見せかけの自殺を図ることがあります。そういう方は本当の自殺企図とはちょっと違いますから,絶対に精神科への入院が必要というわけではありません。そういうものも,ある程度区別する必要があります。

 でも,注意しなければならないのは,最終的に,そういう方の10人に1人は,自殺で亡くなってしまうということです。見せかけの自殺を繰り返しているうちに,決定的な自殺をすることがあるので,そういうことを見逃さないことも大事ですね。

――救急の場でも,精神障害を持った患者さんに対して,差別や偏見があるといわれていますが,どのように意識を変えていけばいいでしょうか。

上條 たとえば救急患者によくみられる統合失調症の生涯罹患率は100人に1人,うつ病の生涯罹患率は世界平均で10人に1人です。また,境界型パーソナリティ障害や,反社会性パーソナリティ障害といったパーソナリティ障害の生涯罹患率も,10人に1人といわれています。こんなにも多いのです。

 そうすると,何人かいる救急のスタッフの中で,いつ,誰かのお子さんが統合失調症やパーソナリティ障害になるかもしれないし,親族の方がうつ病にならないとも限らない。すでになっているかもしれない。もちろん自分も例外ではありません。決して,他人事ではないのです。そんな場で差別的なことを言うと,周囲のスタッフの中に,心を痛めている方が必ずいるはずなのです。ですから,そういう安易なことは絶対に言ってはいけません。

 下っ端の時,上の先生には何も言えませんでしたが,今は逆の立場に立って差別的な言動があれば注意しています。ですから,最近では,この施設ではそういうことは非常に少なくなって,精神障害に対する理解は深まっています。そういう意味でも,救急で精神科をサブスペシャリティにした医師が育っていけば,救急の場の精神障害に対する受け止め方も,だいぶ変わってくるでしょうね。

若い医師への期待

上條 救急をめざす先生たちは,救急現場に行けば多くの精神障害を背景とする方に出会います。ですから,ある程度,精神医学的な知識を持たれているといいと思いますね。いまは初期研修でも精神科は必須ですし,これは救急医をめざす先生方にとって,非常にプラスになることだと思います。逆に精神科をめざす先生たちも,ある程度の身体管理を学んでほしい。そして,私たちのように,救急の現場で精神科的対応をしてくれる人がおおいに出てきてくれればと思っています。

 それをじゃましているのは,先ほどもお話ししたように,精神科医を志す人が救急の現場に飛び込めないという問題が1つ。もう1つは診療報酬的な問題で,おそらくそういうものに対して特別な加算がつくと,救急現場のほうが精神科医をもっと求めるようになると思います。そういう意味で,行政も含めた整備が進むといいですね。

 実はいま,自殺の予防を厚労省が大きなテーマにしています。内閣府の提言の中にも,「必要に応じて救急センターにおける精神科医療を充実させる」という趣旨のことが述べられています()。つまり,国として救急の中での精神科医療の重要性が認識されてきたということです。

身体面でもさまざまなことを教わった

上條 私は,救急に来て,精神障害が背景にある身体合併症の方たちを診療するなかで,さまざまなことを患者さんから教えていただきました。たとえば,通常,血清ナトリウムというのは140mEq/L前後なのですが,ある向精神薬の副作用によって,それが170,180になることがある。逆に,精神障害の患者さんに多い水中毒では,血清ナトリウムは100を切ってしまうことがあります。すなわち,普通の医療では考えられないような身体合併症でいらっしゃるので,精神面だけでなく,身体面でもさまざまなことを教えてくれるのです。ですから,僕を育ててくれたのは精神障害の方々なのです。その一方で,精神障害を持った方が,救急医療のなかで冷遇されている。そういう方たちが,差別されることなく,最高の治療を受けるようになってほしいという思いで,この本を書きました。

 現実問題として,多くの救急医が,3割にものぼる精神疾患を持った患者さんの対応に,どうしたらいいかわからず,あたふたしています。そういう先生たちも,この本に沿っていただければ,楽に診療できると思っています。

 特に身体合併症や,薬の重篤な副作用というのは,救急の先生だけでなく,精神科の先生にも読んでいただきたいですし,外来の精神症状,入院してからの精神症状への対応というのは,看護師さんをはじめとして,さまざまな医療スタッフの方々に役に立てていただけるのではないかと思っています。

――ありがとうございました。

(註)
自殺総合対策の在り方検討会報告書「総合的な自殺対策の推進に関する提言」(内閣府)より以下抜粋
――救急で搬送された自殺未遂者の治療に際しては,精神疾患を伴う場合が多いことから,必要に応じて救命救急センターへの精神科医,心理職,精神看護の認定あるいは専門看護師の配置等,救急医療現場において精神科医療を提供できる体制の整備を進めるとともに,自殺未遂者は,自殺を繰り返す傾向があるため,保健・医療・福祉の地域ネットワークを構築することにより,長期的に見守りを支援していく体制も整備すべきである。


上條吉人氏
北里大医学部救命救急医学講師,医学博士。東工大理学部化学科および東医歯大医学部卒。日本救急医学会指導医と精神保健指定医の資格を併せ持ち,心も身体も救える救急医を信条としている。特に,自殺手段のひとつでもある「急性中毒」は専門の一つで,著書に『イラスト&チャートでみる急性中毒診療ハンドブック』(医学書院)などがある。