【interview】

プライマリ・ケア医のCOVID-19対策

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行で，地域の開業医や診療所医師はCOVID-19を疑う患者への対応と感染対策が迫られた。

　収束を迎えたものの再流行の懸念は消えない。プライマリ・ケアの現場でできる中長期を見据えた備えは何か。長年地域で診療に当たる2氏に聞いた。

オンライン診療の意義と注意点は

大橋 博樹氏（多摩ファミリークリニック院長）

　当院のある神奈川県を含む1都1道3県の緊急事態宣言が5月25日に解除されたが，再流行への警戒が欠かせない。感染者数が急増した4月，当院も発熱や呼吸困難を訴え来院する患者が増え始めたため，発熱外来を設置した。それまで動線を分ける空間的分離を行っていたものの，院内感染を防ぐために時間的分離も行い，発熱患者に接するスタッフを分けた。同時に，スタッフが抱く心理的不安の軽減にも努めた。

　地域で初期診療に当たるプライマリ・ケア医は，感染対策への備えが必ずしも十分でない診療環境の中，短期間にさまざまな対応を迫られたのではないか。その一つに，オンライン診療導入の判断もあっただろう。日本プライマリ・ケア連合学会「プライマリ・ケアにおけるオンライン診療ガイド　Version 1.0」（以下，オンライン診療ガイド）の作成に関与した立場から，活用のポイントを示したい。

　定期通院患者の院内感染を防止し，感冒様症状の患者の受診機会を確保する目的で，厚労省は初診からのオンライン診療を特例的に認めた。非対面の診療は感染予防に有効であり，受診をためらう患者にもメリットがある。時限措置による今回の実施は好意的にとらえている。当院も，発熱外来で診た患者のフォローについて，重症者でない限りオンライン診療で行うことにした。ただし，医師―患者関係の築けていない初診患者も含め，多くをオンライン診療に切り替えることには慎重でなければならないと考える。

　かかりつけ患者の新規症状への対応について「オンライン診療ガイド」では，①かかりつけ医が患者の病歴や対応能力に信頼がおけると判断できること，②患者が医師や支援者との良好な関係に基づいて方針決定ができること，③オンライン診療による問診と視診で軽症と判断できること――の3点がそろえば，時限措置によるオンライン診療が可能であると示した。かかりつけ患者の容態が安定していても，来院できない事情がある際に補完的に利用するには有用なツールだろう。

　在宅医療にオンライン診療を組み込む際はどうすればよいか。在宅患者のオンライン診療は，既に計画的に訪問診療をしている居宅の高齢患者に対し行うことが望ましい。在宅医療におけるオンライン診療には，オンライン在宅管理料という算定用件がある。在宅時医学総合管理料（在医総管）の算定患者が対象となり，当該の管理料を初めて算定した月から3か月以上経過し，直近3か月の間オンライン診察を行う医師と同じ医師が毎月訪問診療を行う場合となっている。

　COVID-19対応では具体的に，在医総管を月に2回算定している患者のうち，月1回をオンライン診療に置換して対面訪問を減らす方法が考えられる。「少し調子が悪いから診てほしい」と訴えるかかりつけ患者に対し，往診の要否を判断するステップとしてオンライン診療を活用するのも一案ではないか。

　オンライン診療の開始には，さまざまなシステムを選択できる。患者のアクセスに負担が小さく，なおかつ情報セキュリティの担保されたシステムを自施設の診療環境に合わせ選択したい。コロナ禍の収束後，オンライン診療に対する懸念が生じないためにも，プロフェッショナル・オートノミーによる運用が重要になるだろう。

　プライマリ・ケアの現場では，状況に応じた最善のプラクティスの実施が求められる。本学会が公表している「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療所・病院のプライマリ・ケア初期診療の手引きVersion 2.0」は，理想的な感染対策と現実の妥協点を例示すると共に，オンライン診療についても概説している。こちらも併せて，活用していただきたい。

おおはし・ひろき氏
2000年獨協医大卒。10年に多摩ファミリークリニックを開業。日本プライマリ・ケア連合学会副理事長，同学会認定家庭医療専門医。

持続可能性を意識した診療の見直しを

北 和也氏（やわらぎクリニック院長）

　COVID-19の第1波を何とかしのぎ，ホッとしている診療所の医師は多いのではないか。当院のある奈良県では，都市部ほど感染者数は増加しなかった。とはいえ，現場に少なからずインパクトを与えたのは確かで，診療の在り方を変革する必要に迫られた。

　今回の経験から，プライマリ・ケアの現場では，①問診で鑑別を絞り込むオーソドックスな診療と，②COVID-19の特性を踏まえた新たな対策――の重要性を再確認した。

　国内の感染が拡大して以降当院では，発熱・気道症状などを呈する方について，受診前に電話での連絡をお願いした。医師の診察前に，受付スタッフがまず，発熱，咳嗽，咽頭痛，下痢，味覚・嗅覚障害の有無や，COVID-19感染者との濃厚接触の有無，渡航歴などを聴取。次いで，受付スタッフが看護師に電話をかわり，さらに病歴を確認していく手順を取った。当院では以前から，医師の診察前に看護師がアセスメントを行っていたため，今回の事態も慌てることなくスムーズに対応できた。

　COVID-19の感染疑いが少しでもある方に対しては，次の対応を行った。ウォークイン患者の場合はゾーニングした動線で診察室とは別の部屋に案内し，車で来院された方はそのまま車中で待機してもらう。そして医師が対面して問診を追加し，General appearance（直感での重症感），頻呼吸・努力様呼吸の有無を確認する。感染者の中に，呼吸苦が乏しいにもかかわらず，酸素飽和度が落ちる例があるとの情報を得てから，必要に応じ測定を加えた。症状の増悪傾向には注意を払い，少しでも気になる方は夜間でも連絡できるように電話番号を伝えた。

　感染防護具について，いたずらに消費しないよう流行初期の頃から使用の工夫を図った。急性期病院に可能な限り資源を回すと同時に，中長期戦を見据えた自施設の資源の有効活用が重要と判断したためだ。例えば，車に待機する患者に窓を少し開けてもらって診察すれば，窓がフェイスガード替わりになり，問診・視診でほぼ事足りる場合はガウンも手袋も不要である。完全防護の臨戦態勢で院内を歩き回れば，患者やスタッフの無用な動揺を誘ってしまう。時には冗談を飛ばすくらいの余裕で診療するくらいがちょうど良い（少しスベるくらいがいいのだ）。

　発熱患者を目の前にするとCOVID-19か否かの判断をつい急いでしまうため，診断エラーには細心の注意を払った。インフルエンザ流行期には，迅速検査を用いる以上に検査前確率を重視するのと同様に，検査ありきの診察は避けたいものだ。例えば，Campylobacter腸炎は問診だけで診断できることが多い。細菌性咽頭炎については問診，患者自身の前頸部リンパ節の触診（“セルフ・フィジカル”と勝手に呼んでいる）だけで，それらしいかどうかがわかる。悪寒戦慄があれば菌血症を疑い，例えば腎盂腎炎や胆道系感染症などの可能性がないかと，より丁寧に身体診察を行うことが大切である。これら全てのケースをPCR検査目的で保健所に連絡してしまうのは，危険かつナンセンスだ。

　今回の第1波では，院内感染やPCR検査の件数などに世間の注目が集まる傍ら，私たちプライマリ・ケア医が軸とすべき診療の在り方も問われたのではないか。限られた資源の中，持続可能性（sustainability）を意識した感染対策を行う必要があると同時に，かかりつけ医としてどう振る舞うか，試され続けたように思う。COVID-19対策に追われるばかりでなく，いかに患者の日常を損ねぬようサポートし続けるか，というミッションは決して疎かにできない。今後も押し寄せ続けるであろうCOVID-19の波を受けながらも，日常診療をいかにブラッシュアップし続けられるかどうかが，かかりつけ医としての持続可能性に直結するのではないだろうか。

きた・かずや氏
2006年大阪医大卒。15年より，父親が当時院長を務める地元奈良の診療所に勤務。19年より現職。編著に『トップランナーの感染症外来診療術』（医学書院）。