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第3047号 2013年10月14日


【寄稿】

全疾患を対象とした,緩和ケアサポートチームの横断的活動

関根 龍一(亀田総合病院 疼痛・緩和ケア科部長)


がんに限局した緩和ケアは見直しが必要

 2006年に制定されたがん対策基本法以降,日本の緩和ケアは大きな広がりを見せたが,それは,対象疾患を“がん”のみに限局したものである。人生最後の生を充実した時間として過ごせるようにサポートする“ホスピス・緩和ケア”において,がん患者のみを対象とする現状の緩和ケア体制は早晩見直しが必要になるだろう。

 筆者が緩和ケアの専門研修を受けた米国においても,ホスピス・緩和ケアは全疾患の終末期を対象としており,ホスピス契約者の半数以上は非がん疾患で占められている。

非がん疾患に緩和ケアを応用する際のバリア

 2011年のわが国の年間死亡者数のうち,悪性腫瘍の占める割合は28.5%1)であった。つまり,割合からすると非がん疾患による死亡者は,がん患者の約2倍と多数派である。それにもかかわらず,なぜ,非がん疾患に急性期病院の緩和ケアチームが介入することはほとんどないのだろうか。

 まず,その要因として,非がん疾患の病気の軌跡(trajectory)は,がんと異なり,予後の予測が難しい点が挙げられるだろう(2)。また,非がん疾患では終末期であっても疾患特異的な何らかの治療を継続できる場合が多く,がんに比べて,緩和ケアへの移行がより困難であることも知られている。

 疾患群別予後予測モデル(文献2を参考に作成)

 しかし近年,がんでは終末期に限らない早期からの緩和ケア介入が重要視され,がん診療に携わる者の中でもこの考え方は少しずつ受け入れられつつある。筆者は,この概念を非がん疾患にも敷衍ふ えんしてみれば,非がん疾患に緩和ケアを応用した場合の利点を理解しやすいと考えている。

疾患名にかかわらずサポートする,緩和ケアチーム活動

 当院では,緩和ケア病棟を持たずに,痛みやつらさがあれば疾患名にかかわらず院内横断的にサポートするチーム活動を07年度から続けている。活動当初より,緩和ケアチームへの非がん疾患の依頼は毎年約2割(50-60件/250-300件中)で推移している。この数字自体は決して多くはないが,日本全国の急性期病院の緩和ケアチームにおける全依頼件数中の非がん疾患の割合が2.5%であること3)を考慮すると,日本の特殊な状況下では,疾患によらない緩和ケアサポート活動がある程度周知されていると言うと言い過ぎだろうか。

 それでは,院内で行っている横断的なチーム活動について下記に示す。

オピオイドサーベイランス活動
 急性期病院で,非がん疾患への緩和ケアサポートを行うには,疾患によらず,痛みやつらさが強い患者の拾い上げをいずれかの時点で行う必要がある。当院では,入院患者で医療用麻薬を使用している全患者に対して,疼痛状況,処方内容,副作用対策等の項目に関するチェックと,主治医チームに対する処方等に関する推奨内容の記載を電子カルテ上で,10年1月から週1回,チーム薬剤師が主導するかたちで実施している。

 ポイントは,“疾患を区別せず麻薬使用者全員をモニターする”点である。疾患によらず網羅的に痛みのサーベイランス活動を継続していくことで,緩和ケアチームが非がん患者の痛みやつらさについても対象にするというスタンスを,病院内に継続的に示すことができる。このオピオイドサーベイランスにおける非がん患者の割合は全体の約1-2割で推移している。

術後疼痛プロジェクトの推進
 3年前から術後疼痛プロジェクトが院内に発足し,現在は緩和ケア医である筆者が責任者を務めている。麻酔科,外科系診療科,看護部,薬剤部,ME室などと連携しながら,術後疼痛成績の全体的底上げをめざして活動を続けている。術後疼痛は麻酔科チームと緩和ケアチームの各担当領域の狭間に当たり,どの病院でもサポートが手薄だが,疼痛改善へのニードは高い。

 米国の急性期病院であれば,術後疼痛はacute pain service註)に任せておけばよい状況にあるが,わが国はそのような確立した仕組みがないため,隣接領域部門が協力し合う必要性がある。各病院の事情に沿う必要はあるが,各病院の緩和ケアチームが本領域へ積極的に参画していく取り組みのプロセスそのものも,院内横断的な疼痛・緩和ケア向上の一助になるだろう。

事前指示の推進
 心肺蘇生を含む治療項目ごとに患者本人の意向を確認するツールとして,事前指示(advance directive)がある。筆者は昨年度より,当院の事前指示委員会の委員長を務め,現在は電子カルテ上に医療チームメンバーの誰もが,一目で患者の事前指示内容を確認できるフォーマット作成などを行っている。疾患によらない緩和ケアを推進する上で,患者本人の意向を尊重した治療やケアを実施することは,QOLにも直結する最重要事項である。

 このためには,各患者の事前指示を明確化し,これを医療チーム内で容易に共有できる仕組みが不可欠となる。今後もこの活動を通じて,常に患者のそばにいて患者のよき支援者(advocator)として重要な役割を担う看護師らと協働し,患者の意思に沿った治療・ケア介入が行われるよう,病院横断的なサポート活動を行っていく予定である。また,院内の倫理問題検討委員会に問題事例を気軽に相談できるような,倫理コンサルテーションの普及に向けた取り組みも今後の課題である。

集中治療室(ICU, CCU, HCU)における疼痛・緩和ケアサポート
 近年,米国では,救急や集中治療室における患者や家族のQOL,および医療者自身のQOLを向上させるために,緩和ケアアプローチを救急や集中治療に統合させる動きが広がりをみせている。一方,日本では一般的に救急や集中治療室といった侵襲性の高い治療を受けている患者にまで,緩和ケアチームが介入を依頼される頻度は,米国に比べて非常に少ない。当院では,依頼件数は多くはないものの,集中治療室(ICUやCCU)やそれに準じた病室(HCU)からもニードに応じてコンサルトを受けている。

 依頼内容は,術後疼痛の遷延,積極的治療への苦痛が強いことを理由とした治療の継続・撤退の相談,家族へのケア,困難な患者への対応方法に関する相談などさまざまだ。依頼理由としては,疼痛などの苦痛症状の緩和目的の相談が多いが,そこから派生して主治医チームや患者・家族からのニードがあれば,患者・家族にとっての最良の治療方針決定のためのサポートを行う場合もある。急性期病院における非がん疾患の緩和ケアの重要な要素は,こうした現場レベルで患者・家族の治療や療養に関する意思決定支援へのサポートを,医療スタッフが協働で行う日頃の活動そのものといえる。

緩和ケアには,総合診療のスキルが不可欠

 今後,全ての疾患を対象とした急性期病院における緩和ケアチーム活動を普及,推進するためには,緩和ケアを専門とする前に,全臓器系統に及ぶ疾患群を総合的に診療できる臨床研修を受けていることが必須である。これから緩和医療専門医をめざす若手医師には,救急や集中治療室における患者マネジメントを含めた総合診療のスキルをしっかり身につけることを期待している。


麻酔・ペインクリニック医,疼痛専門ナース,研修医らで構成される,術後疼痛等の急性痛に対応する専属チーム

参考文献
1)厚労省.平成23年人口動態統計月報年計(概数)の概況
2)Lynn J, et al. Living well at the end of life: Adapting health care to serious chronic illness in old age. Rand Health; 2003.p8.
http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/white_papers/2005/WP137.pdf
3)日本緩和医療学会.2011年度緩和ケアチーム登録結果報告


関根龍一氏
1997年滋賀医大卒後,在沖米海軍病院,亀田総合病院で研修。米ニューヨーク市ベスイスラエル病院内科レジデント,同院ペインマネジメントフェロー,マウントサイナイ医大ブロンクスVA病院緩和医療フェロー,メモリアルスローンケタリングがんセンター疼痛緩和フェローなどで米国の緩和医療を経験した後,2007年より亀田総合病院緩和ケア科,11年より現職。米国内科専門医,米国ホスピス緩和医療専門医。