医学書院

検索
HOME週刊医学界新聞 > 第2950号 2011年10月24日

第2950号 2011年10月24日


寄稿

入院中の高齢者のせん妄をボランティアの介入で防ぐ
HELP(Hospital Elder Life Program)を始めませんか?

本田 美和子(国立国際医療研究センター エイズ治療・研究開発センター)


 せん妄は,急性に発症する意識レベルの低下や変動,または注意力の散漫を呈する病態です。特に入院に伴って高齢者に起きやすいことが知られています。入院中にせん妄を合併した高齢患者の1年以内の死亡率は35-40%にも上り1),いわば予後不良の急性脳不全ともいえる疾患です。しかし残念なことに,この病態は予防や治療が可能であることが十分に理解されていないのが現状です。

 せん妄は,入院中の高齢者に25-40%もの高率で合併します2)。せん妄がもたらすものは単なる意識レベルの変化だけではありません。それが原因となって起こる,入院期間の延長,転倒などの入院中の院内インシデントの増加,これらに伴う医療費の上昇,せん妄を発症した患者の対応に追われる医療スタッフの疲弊やそれに引き続く看護師の離職など,その影響は極めて広範にわたっており,医療の現場に大きなインパクトを与えています。

まずせん妄かどうかを診断する

 せん妄の診断に特別な検査は必要ありません。最も重要なのはベッドサイドでの観察です。しかし,症状が変動しやすいこと,認知症の合併や疾患そのものに対する理解不足などによって,診断をつけることが困難なこともあります。この状況を踏まえ,医療スタッフが誰でもせん妄の診断ができるよう,米国ハーバード大学のSharon Inouye氏が1990年に開発したConfusion Assessment Method(CAM)は,(1)急性の発症と症状の動揺,(2)注意力の欠如, (3)思考の錯乱,(4)意識レベルの変化,の4つの項目のうち,(1)+(2)+(3)または(1)+(2)+(4)を満たせばせん妄と診断する,という簡便な診断ツールです。これはベッドサイドで医療スタッフは誰でも実施でき,所要時間も5分程度と簡便なことから,現在世界の医療現場で広く利用されています34)

 患者の「不穏」にお困りの医療機関はたくさんあることと思います。もしかするとその病態は,予防や治療が可能なせん妄かもしれません。まず必要なことは,患者がせん妄であるかどうかの診断です。CAMを利用することで,看護師による診断も容易になりました。この疾患が自分たちの職場に存在することが明らかになれば,その予防・治療の計画も立てやすくなります。

 前述のInouye氏は,ご自身の研修医時代の経験から,高齢者のせん妄をテーマとして研究を続けています。研究の成果の一つとして発表された,入院中の高齢者のせん妄を防ぐプログラム(Hospital Elder Life Program; HELP)は,当時Inouye氏が在籍していたイェール大学で始まり,その驚くべき効果の高さから,2000年代に広く全米の病院に導入され始めました。本稿ではこのプログラムについて紹介します。

“祖父母を訪ねた孫”のようなかかわり方

 HELPの基本理念は,「患者さんのベッドサイドに十分にトレーニングを積んだボランティアを派遣し,ごく普通の世間話をしたり,要望を尋ねてお手伝いをすることでせん妄発症を防ぐ」というとてもシンプルなものです。ボランティアは医療にかかわる行為を行いません。ボランティアの活動内容についてはHELP本部が作成したマニュアルに詳細が記されていますが,「孫がおばあさんのお見舞いに行ったときのお手伝い」を思い浮かべるとよいかもしれません。

 マニュアルに定められている具体的な活動には,(1)朝・昼・晩の3シフトにそれぞれボランティアを派遣,(2)シフトごとの訪室時間は15分程度,(3)ボランティアはまず自己紹介をして,今日の日付,担当看護師などを確認し,患者が自分の状況を把握するのを手伝う,(4)患者本人の要望に応えて,お話をしたり,お茶を用意したり,室内での軽い運動を手伝ったりする,(5)医療行為や食事の直接介助などは行わない,などがあります。その他のプログラムの骨子についてはに示します。

 HELPの骨子
(1)毎日ベッドサイドにボランティアを派遣。ごく普通の世間話をしたり,要望を伺って実行する。医療行為はしない
(2)適度な刺激のある毎日の活動
(3)毎日の運動療法
(4)薬に頼らない睡眠プロトコールの実施
(5)視覚・聴覚の評価
(6)食事介助プログラム(直接介助はしない)
(7)専門チームによるアプローチ
(8)介護者への教育
(9)地域との連携

 HELPのいちばんの特徴は,プログラム運営がElder Life Specialistと呼ばれるコーディネーターと看護師に任されていることです。医師はプログラムの責任者として相談に乗り,必要な援助を行いますが,実質的な活動はコーディネーターと高齢者医療を専門にする看護師に任されます。コーディネーターはボランティアの採用,トレーニング,スケジュール調整などを行い,看護師は入院患者がHELPに参加したほうがよいかについて判定,また日々変化する患者の臨床状況からその日のボランティア活動の可否について判断し,コーディネーターと連携をとります。

HELP導入の成果

 2000年に初めてこのHELPに関する論文5)が発表されて以降,米国内にとどまらず,欧州,オーストラリア,台湾などさまざまな国に導入されています。その理由はとても簡単で,このプログラムの導入によって,入院中の高齢者のせん妄発症率の減少,入院期間の短縮,医療費の削減,患者満足度の上昇,というような非常に好ましい結果が生まれたからです。その成果については次々に論文となって発表されています。最も新しい文献として本年ピッツバーグ大学から発表された結果を図12に示します6)

図1 HELPのせん妄予防効果(文献6より)

図2 HELPの医療費削減効果(文献6より)

 HELPでは,各病院のHELP担当者がとても密接なネットワークをつくって互いに助け合って活動しています。本部はハーバード大学にありますが,新たに拠点システムがつくられ,イェール大学,ピッツバーグ大学などがその地域のリーダーとなってプログラムの普及に貢献しています。

 日本では現在いくつかの病院がHELPの導入を検討中で,マニュアルの翻訳も進められています。HELPは登録するだけで,無料でマニュアルなどの資料を入手できます。日本での導入に関してはInouye氏と相談し,筆者が日本窓口としてお手伝いしています。もしHELPについてご興味をお持ちの医療機関がありましたら,どうぞ筆者までご連絡ください。

参考文献
1)Moran JA, et al. Delirium in the hospitalised elderly. Aust J Hosp Pharm. 2001; 31(1): 35-40.
2)Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med. 1994; 97(3): 278-88.
3)Inouye SK, et al. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990; 113(12): 941-8.
4)Wong CL, et al. Does this patient have delirium?: value of bedside instruments. JAMA. 2010; 304(7): 779-86.
5)Inouye SK, et al. The Hospital Elder Life Program: a model of care to prevent cognitive and functional decline in older hospitalized patients. Hospital Elder Life Program. J Am Geriatr Soc. 2000; 48(12): 1697-706.
6)Rubin FH, et al. Sustainability and scalability of the hospital elder life program at a community hospital. J Am Geriatr Soc. 2011; 59(2): 359-65.


本田美和子氏
1993年筑波大医学専門学群卒。国立東京第二病院,亀田総合病院,国立国際医療センターに勤務。98年より米国トーマス・ジェファーソン大内科レジデント,コーネル大病院老年医学科フェローを経て現職。本年11月より国立病院機構東京医療センター総合内科(予定)。「病気とともに健康に暮らす」ことに興味を持ち,米国滞在時よりInouye氏のもとでせん妄や高齢者機能評価について学ぶ。
HELPについてのお問い合わせは下記へ。
Mail: honda-1@umin.ac.jp