総合内科医の第一声　ちょっと言わせて！

　咳と痰で紹介されたけれど，一目瞭然！　一度見たら，二度と忘れない。

 

対策本部としての初動態勢

症状の特性を理解する

　慢性的な痰，咳嗽の呼吸器症状，副鼻腔炎があり，慢性気道感染がある背景の患者での黄色爪。

心構え

　黄色爪と慢性気道感染は関連する！？

 

これってどうする!? 総合内科

　

　詳しい病歴聴取や身体診察を行うことで，病気がみえてきた。

 

 

初期対応をするうえで必要な基礎知識

　本症例のような，①成長速度の遅い（0.2mm/週以下）黄色爪，②慢性呼吸器疾患（胸水貯留，慢性気管支炎，気管支拡張症，器質化肺炎，再燃性肺炎），③リンパ浮腫，の3徴候を認めた場合，黄色爪症候群と定義される。
この3主徴がそろうのは黄色爪症候群の半数程度であり，症状は数か月から数年にかけて出現することもある。また，黄色爪は出現と消退を繰り返す場合があり，必ずしも3主徴は同時期に認められない。
診断としては成長速度の遅延した黄色爪（爪甲全体が黄色ないし黄褐色，緑黄色），下肢のリンパ浮腫（足首近く），肺病変があれば確定するが，黄色爪を含む2徴候でも黄色爪症候群と診断される場合が多い。

初動に続く対応　基本計画・応急対策

　黄色爪症候群は知っていれば，確定診断につながる。また，薬剤性や全身疾患に伴う場合もあり，さらなる精査が必要となってくる。

対応のまとめ

　総合内科での外来診療では経過，治療のフォローアップが困難であると判断し，追加の血液検査，画像検査を施行のうえ，呼吸器内科医に紹介した。なお，フォローしていくなかでX線やCTに経年変化がみられた（図3，4）。長期にわたってフォローしていくことが大切である。

 

最 終 診 断
黄色爪症候群

類似症例に対応するためのステップアップ

　鑑別疾患として，薬剤性があり，抗リウマチ薬（ペニシラミン，ブシラミン，金製剤），テトラサイクリン，アテブリン（合成マラリア治療薬）の内服，グルタルアルデヒドやアクリノールの付着を確認する。
　また関連性は明らかではないが，全身性疾患に伴う場合として，関節リウマチ，レイノー病などの膠原病，ネフローゼ症候群，内分泌疾患，悪性腫瘍，HIV感染，結核感染，真菌感染，免疫異常などの報告がある。乳がん，胆嚢がんなどの悪性疾患の前駆症状として出現する場合もある。
　黄色爪症候群の病態機序は不明であるが，先天性のリンパ管形成不全による還流障害，抗リウマチ薬による後天性なども知られ，副鼻腔炎や気管支拡張症などの上下気道の慢性感染症との関連も示唆されている。黄色爪症候群を診断して満足するのではなく，背景を考えることが大切である。

総合内科対策本部として次につながる tips

　黄色爪症候群は，疾患概念を知っていればsnap diagnosisで診断がつく。隠れている背景疾患を想起して病歴聴取，追加検査を行い，criticalな疾患を見逃さないようにすることが，次への対策になる。

• 文献
• 1）    東禹彦：爪―基礎から臨床まで，改訂第2版．金原出版，2018.
• 2）    皿谷健：一目瞭然！目で診る症例．日内会誌105：1069-1071, 2016.
• 3）    斎藤昌孝：全身性疾患に伴ってみられる爪の変化．杏林医会誌49（2）：169-172, 2018.

（山本晴香）