発展途上にある「循環器集中治療」という枠組み

菊地　急性期の循環器疾患患者の病態が複雑化してきていることは，救急現場の医療者であれば少なからず実感があると思います。かつてはCoronary Care Unit（冠動脈疾患集中治療室）として冠動脈疾患の集中治療に用いられていたCCUも，時代とともにCardiac Care Unit（循環器疾患集中治療室），あるいはCardiovascular Care Unit（心臓血管疾患集中治療室）としてより包括的な病態に対応する設備に変化してきました。一方で今回の座談会のテーマにある「循環器集中治療」という言葉は国内ではまだ目新しく，なじみのない読者も多いと思います。まずは先生方から解説をお願いできますか。

中島　国内外を問わず，急性期の循環器疾患患者の対応は重症例も含め循環器内科医が担うのが通例でした。しかし病態が複雑化・重症化するケースの増加や医師不足などの変化に伴い，循環器疾患ベースの知見だけでは対応が難しくなるだろうとの予測が2007年に米国で発表されました^1）。特にCritical Care，即ち集中治療の専門的な知見の重要性がますます高まるだろうとの考えから，Critical Care Cardiology（循環器集中治療）が提唱されています。一例ではありますが，循環器集中治療の扱う領域は図^2）の通りです。

朔　2010年代に入ると，海外では循環器学と集中治療学のハイブリッドトレーニングに関する論文が急速に増えました。とはいえ，集中治療と循環器の共通項に重点項目をおくのか, 重症心不全治療の文脈の中で集中治療や救急医療を考えるのかなど，明確な定義は現在も定まり切っていないというのが正直な印象です。

川上　循環器集中治療という言葉に多少は耳なじみがある循環器内科医と集中治療医の間でさえも，その解釈には差を感じます。循環器内科医が思う以上に救急医療や集中治療の世界は広大ですし，集中治療医同士でもバックボーンや自施設の取り組みによってイメージするものが異なるはずです。それほど認識にばらつきがある現状を理解しておくことが，循環器集中治療の重要性を訴えていく上でのスタート地点と言えるでしょう。今後は海外の先行する取り組みや研究を踏まえつつ，日本における循環器集中治療をどう定義していくかを検討する必要があります。

日本発のエビデンス創出をめざすJ4CSの取り組み

中島　循環器集中治療の重要性の高まりに対し，米国ではエビデンスの蓄積やシステムの整備が着実に進んできています。しかし日本ではまだまだエビデンスが少なく，系統立った治療法が確立できていません。こうした状況を打破すべく，日本循環器学会の中に循環器集中治療に関するワーキンググループ，Japan Critical Care Cardiology Committee（J4CS）を立ち上げました。メンバーは中堅世代の循環器内科医・集中治療医を中心に構成されており，今年から本格的に活動を開始しました。

菊地　J4CSの目的や活動内容を具体的に教えてもらえますか。

朔　基本的な目的は国内における循環器集中治療の標準化の推進，知識の普及や若手を中心とした議論の場の構築といった活動です。最終的には日本発のエビデンス創出を実現し，患者転帰の改善につなげたいと考えています。現在はこの領域における問題点の整理や研究会の企画・立案などを進めています。

　昨今は国内でも関心を持つ人が徐々に増えてきており，時代の後押しも感じるようになってきました。J4CSが先駆けとして動くことで，将来この領域を担う人たちが胸を張って活動できる基盤を構築したいとの思いもあります。

川上　補足しておきたいのは，決して日本の循環器集中治療が海外と比べて遅れをとっているわけではないということです。これまで集中治療，救急，循環器の領域で個別に蓄積されてきた豊富なエビデンスを循環器集中治療という枠組みで新たに集約・展開していく動きが求められています。

中島　本領域の研究・実践が盛り上がってきたとはいえ，循環器集中治療領域としてのエビデンスの絶対数はまだまだ不足しています。治療の標準化と一口に言ってもその道のりは大変長いことが予想されます。循環器集中治療のガイドラインを作ることがJ4CSの1つのゴールだととらえていますが，まずは現時点でエビデンスがどの程度あって，どの部分で不足しているのか，あるいはエビデンスは十分にないけれども診療では何を大事にすべきなのかといったステートメントを提示したいと考えています。

心原性ショックの初期対応アルゴリズム策定に向けて

朔　循環器集中治療における重要課題の1つに，心原性ショックの転帰改善があります。これほどメジャーな疾患でいまだに院内死亡率が30％を超えるものは他にありません。J4CSでは活動の第1弾として, 心原性ショックの初期対応，主に発症直後から24時間の対応にフォーカスしたアルゴリズムの検討を行い, 論文化を進めています。

菊地　心原性ショックの転帰改善は救急医療の現場でも大きな課題です。救急隊が最初に運ぶ病院がどこなのか，その施設で対応できるかどうかの判断も含め，発症後の24時間以内にいかに適切な動きをするかが転帰を左右する実感があります。アルゴリズムの策定においてはどのような議論がなされているのでしょうか。

中島　発症時（院外）からERでの治療，そしてICU／CCUへの入室までを初期対応の範囲としており，各段階で必要な検査や，状況に応じた対応の選択肢を提示できるよう検討してきました。検討の際には，各種の基準値を具体的にどう提示するのか悩んだことを覚えています。血圧が90以下ならショックの可能性が高い，循環不全の指標となる血清乳酸値（ラクテート）が高値であるほど転帰が悪い，24時間時点でのクリアランスが悪い患者は予後不良，といった目安のようなものはあれど，実際に臨床を経験すればするほど，患者によって異なり，一般化した基準を設けることが難しいと実感します。

川上　アルゴリズムの内容がどういう形に落ち着くかは未定ですが，完成したものを活用して各地域や施設に最適なショック対応プロトコルを策定してもらうことが今後のねらいです。循環器集中治療の対象となるのは重篤な救急疾患ですから，夜間もしくは週末の人手が足りない状況で，専門外の人がファーストタッチをしないといけない状況が多くあります。プロトコルがあることでショック診療の質が高まるというエビデンス^3）もありますし，何より循環器や集中治療の専門家でない人のレベルアップにも寄与するはずです。

標準化推進のカギは“リソースの最適化”

菊地　プロトコルの実装に当たっては，単一施設内にとどまらず地域全体を巻き込んでいくことが重要だと考えています。循環器集中治療の患者は容体によって対応可能な施設が限られたり，さらに高度な施設への搬送が必要になったりします。そのため搬送先を決める時点で医療機関同士の情報共有や連携が重要になることも多いです。施設間で漠然と同じ思想を共有するだけではなく，その地域の医療構造や各施設の特徴を共有し合い，極端に言えば地域全体で1つのプロトコルに沿って対応する体制が望ましいのではないでしょうか。

中島　仰るとおりです。米国では医療資源不足にもかかわらず地域内の連携により，循環器集中治療の転帰において良好な成績を残している州がいくつかあります。米国の場合は地理的な事情もあり施設間連携や医療の集約化をせざるを得ない側面がありますが，こうした仕組みづくりの姿勢を日本の医療システムに合うように落とし込んでいけたらよいと思います。

朔　米国では機械的循環補助（MCS）などのハイレベルな医療を提供すると，高額な費用償還を病院が受けられる仕組みがあります。前提条件が異なる日本で循環器集中治療の発展をめざすには異なる視点からのアプローチが必要であり，経済的インセンティブをいかに付与していくのかもエビデンス構築と並行して考えなくてはなりません。

菊地　経済性を考えると, アウトカム改善だけでなく, 人材も含め，今あるリソースの最適化も必要ですね。日本独自の最適化としてはどのあたりがポイントになり得ますか。

川上　欧米に比べると，日本は各施設にカテーテル室が整備されており，緊急の患者を搬送して早期に治療を開始できるという強みがあります。一方で規模の大きい，いわゆるショックセンターと呼べるような病院は少ないですし，施設間の連携も十全ではありません。連携の核となれるポテンシャルを持った病院はそれぞれの地域にあると思うので，まずはそこを中心に各病院が自分たちの特徴をよく理解し合い，自分たちに対応できる範囲を正確に認識する必要があります。その上で，搬送すべき患者をいち早くピックアップして専門施設に送る体制を敷くことが大事になるでしょう。

標準化と個別化の共存を模索するために

朔　属人性，属施設性をできるだけ減らす標準化の推進と，複雑化・重症化する患者の個別の状況に応じたベストな医療の提供。この両立は循環器集中治療の大きな課題の1つです。標準化の議論の際は一般化しやすく導入のハードルが比較的低い要素に注目が集まりがちですが，それらを導き出す前提部分には，各分野のエキスパートが積み上げた理論や経験の積み重ねがあるはずです。個別化を突き詰めた結果としての標準化，その標準化の先にあるさらなる個別化のサイクルを意識し，どの施設でも最低80点は取りに行く姿勢と一部のスペシャリストに120点を取ってもらう試みを共存させることが，日本のめざすべきところなのではと思います。少々理想論的すぎるかもしれませんが……。

菊地　そういう意味では，標準化と個別化の議論は表裏一体なのかもしれません。循環器集中治療の世界では非常に不安定な患者を診ることが日常ですので，患者の救命率を劇的に改善するには標準化を進めるだけでは足りず，実際にはより高度な技術を備えたプロフェショナルも育成していく必要性があることは間違いありません。

川上　同感です。インセンティブが特段ないにもかかわらずハイクオリティな医療を提供している点は，日本の医療の圧倒的な強みだと感じています。上質な医療を提供できる素地があるからこそ，日本ならではの循環器集中治療の価値や独自のエビデンスを生み出せるかもしれません。

朔　そうした目標の部分やプロトコル実装に関する議論などを踏まえると，今われわれがすべきことの1つは「現状把握」だと思います。例えば心原性ショックへの対応にしても，ハイクオリティな管理をできる施設がどれぐらいあるのか，あるいは理想的な制度設計やシステム整備を行っている施設がどの程度あるのかを把握できるデータがありません。個人のレベルまで掘り下げれば，循環器集中治療の理想を体現している，体現し得る人材がどの程度いるのかという話にもなってきます。新たな領域として今後発展させていきたいからこそ，「ど真ん中」と言える人材や施設の実例から，理想的な人材・施設の条件を定義すべきと思います。

中島　病院ごとのショックチームの有無はもちろんですが，チームのメンバーにはどのような要件を設けているのかなども気になるところです。また，循環器集中治療が必要な患者をどの科が中心になって管理するかを決める施設ごとの要件や全体の傾向も実態が見えていません。CCUを有していても重症の循環器疾患患者はICUに入室させる施設が国内外で見られますが，ICUのメディカルスタッフは重症管理には慣れている一方で，循環動態に関してはCCUのメディカルスタッフのほうが慣れている可能性が考えられます。治療室の振り分け決定の方法が最適化されているのかも調べる必要があります。こうしたポイントについてJ4CS主導でアンケートを実施していきたいです。

仲間を増やし，循環器集中治療のさらなる発展をめざす

菊地　これから循環器集中治療を担っていくのは先生方のように循環器内科や集中治療をバックボーンに持つ方々だと思います。人材育成に当たっては循環器内科医を集中治療医化していくイメージなのでしょうか。あるいはその逆でしょうか。

朔　方向性はどちらもあり得ると思いますが, 育成におけるアプローチや目標値が大きく異なることから, 個人的にJ4CSは前者の育成をめざす試みが初動としてはよいのではないかと考えています。冒頭の川上先生の話にも重なりますが，循環器内科と集中治療はそれぞれが非常に広い領域ですから，両方を極めることは現実的ではありません。両者でオーバーラップしている要素（図）は確実にあるので，まずはそこを学ぶのがスタートだと考えます。異なるバックボーンを持ったスペシャリストたちが循環器集中治療という領域で必要な知識を共有し合い，臨床ではさらにお互いの経験や強みを生かして補完し合う状態が理想であり,それを各施設で実現できる人材が必要だと思います。

川上　人材育成の枠組みを作る際には，最終的に何らかの形でのオーソライズも重要になってきます。例えば循環器集中治療の訓練を受けたことを示す資格を確立したいところです。ゆくゆくは研修施設での専門プログラムなどをJ4CS主導で設計したいですが，まずはセミナーレベルから始めていくことが現実的でしょう。

中島　臨床においては，こうしたオーバーラップする領域はそれぞれの専門領域からの視点が得られるという点でメリットがあります。しかし研究となると専門家同士で遠慮し合いがちなところもありますので，領域の輪郭がはっきりするにつれその領域がどんどん発展していくのではないかとの期待があります。今は日本の循環器集中治療を発展させるべく動き始めた段階で，マンパワー不足をひしひしと感じています。バックボーンを問わず，興味がある人にはぜひご協力していただきたいです。

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菊地　本日は，循環器内科医としての専門性を生かしながら循環器集中治療の発展に取り組む3人の先生方を交え，循環器集中治療の現状と課題について国内外の臨床および研究の最前線を踏まえた議論を行いました。現在J4CSでは，心原性ショックの初期対応アルゴリズム策定に向けて動いています。取り組むべきことはまだまだ多いですが，これからの循環器集中治療が進むべき方向性をメンバー間で共有し，それに向かって進んでいきたいと思います。「循環器集中治療」の領域への多くの方々のご参画をお待ちしております。

（了）

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参考文献

1）J Am Coll Cardiol. 2007［PMID：17394958］
2）J Am Coll Cardiol. 2019［PMID：30947926］
3）JACC Heart Fail. 2020［PMID：33121700］