微生物検査がもたらす予期せぬ結末

　「培養検査は閾値を低くしてとりあえず手広く出しておくのが良い」という文化・習慣はないだろうか。しかし，検査は決して無害ではない。微生物検査にはunintended consequences（意図せざる結果）が伴い，検査というアクションによって知らず知らずのうちに，その後の診療行動に影響が及ぶ可能性を認識しておく必要がある。ある症例をもとに考えてみよう。

　提示症例では，臨床的なコンテクストを無視し，培養検査の結果に引きずられたことから不要な抗菌薬治療が開始され，回避可能な有害事象Clostridioides difficile腸炎，在院日数の延長）が生じてしまった。

培養陽性・検査陽性は不適切な抗菌薬処方の強力なトリガー

　臨床医にとって，培養陽性・検査陽性は不適切な抗菌薬処方の強力なトリガーであることが知られている。電子カルテに陽性と一度出てしまった検査結果を理性的に無視するには知的労力を要するからだ。そして，培養検査の提出によって走り出してしまった抗菌薬処方カスケードに，抗菌薬適正使用支援（Antimicrobial Stewardship：AS） でブレーキをかけることは難しい。例えば，介護施設において無症候性細菌尿は過剰治療されており，適切な尿路感染症の症候の有無にかかわらず尿培養陽性と抗菌薬使用は密接に関連していた^1）。さらに，尿培養実施率は施設ごとに大きくばらつきがあり，入居者の特性で背景因子を調整した後でも，抗菌薬使用量だけでなくClostridioides difficile腸炎の発生率とも有意に相関していた^2）。このことは，微生物検査の習慣が巡り巡って抗菌薬有害事象の発生率にまでつながる可能性を示唆している。

　では，どうすれば良いのだろうか。近年，抗菌薬処方の超強力なトリガーとなり得る診断検査についての適正使用支援（Diagnostic Stewardship：DS），いわゆる診断スチュワードシップが注目されている。

診断スチュワードシップの意義

　DSは，オーダー，検体採取，輸送，検査実施，結果報告などの診断検査のプロセスに介入することで，（現時点では主に感染症の）診療アウトカムを改善すると同時に抗菌薬使用の適正化，検査コストの削減，業務負担の軽減を目標とする営みである^{3, 4）}。無症候性細菌尿に対する不適切な抗菌薬治療を例に取ると，抗菌薬処方のトリガーとなる不適切な尿培養検査を減少させる試みはDS，抗菌薬処方に介入する試みはASと言える（図1）。これらの活動ははっきりと二分できるものではなく，DS介入によって抗菌薬適正使用がより効果的に達成できる可能性が示唆されている^5）。

　では，適切な診断検査の使い方について臨床医を教育すれば感染症診療が改善できるだろうか。残念ながら，教育だけでは診療行動の変容は十分に達成されないことがわかってきている^6）。教育関連施設での人員の入れ替わりの激しさや，診療方針の意思決定には習慣やローカルルール，医師間のヒエラルキーなどが大きく影響していることを考えれば，変容の実現が容易でないことは想像に難くないだろう。円滑に臨床医の診療行動を改......