リハビリテーションにおける医科歯科連携
リハ・栄養管理・口腔管理の三位一体的実施を推進する
対談・座談会 若林秀隆,栗原正紀,糸田昌隆,白石愛
2024.02.19 週刊医学界新聞(通常号):第3554号より

リハビリテーション,栄養管理,口腔管理――。三者を一体的に実施することで,患者のADL等予後の改善につながることが明らかになってきた。エビデンスの蓄積に加えて,リハビリテーションの医科歯科連携に取り組んできた医療者からの要請等を受け,2024年度診療報酬改定においてリハビリテーション患者に対する口腔機能管理料等での点数加算が新設された。本紙では,医科歯科連携に長年取り組んできた4氏による座談会を企画。連携の必要性や実践上の課題など,広く議論を行った。
若林 2023年6月に発表された「経済財政運営と改革の基本方針 2023」1)(いわゆる骨太方針)に,「リハビリテーション,栄養管理及び口腔管理の連携・推進を図る」という文言が入ったことは記憶に新しいかと思います。従前より上記三者の連携に向けて取り組んできたわれわれからすると,大きな変化が訪れたとの衝撃がありました。加えて,次年度の診療報酬改定では,点数加算も新設されました。
本日は,長崎リハビリテーション病院で医科歯科連携システムの構築・運営に尽力する栗原先生,歯科医師として大学に口腔リハビリテーション科を立ち上げて診療・教育・研究に携わる糸田先生,歯科衛生士として医科歯科連携に関するエビデンスの構築に寄与してきた白石様のお三方にお越しいただきました。私自身は,臨床でのリハビリテーション・栄養・口腔管理を行う多職種チーム運営に加えて,栗原先生にお声掛けいただいて日本リハビリテーション病院・施設協会の医科歯科連携推進委員会(以下,推進委員会)で委員長を務めています。リハビリテーション(以下,リハ)の医科歯科連携について,その必要性や実践上の課題など,幅広くお話しできればと思います。
蓄積されたエビデンスと,医科歯科連携の現状
若林 まずは,回復期リハ病棟におけるエビデンスをたくさん作ってきた白石様から,リハ患者の口腔状況や口腔管理(MEMO)の必要性,医科歯科連携の現状についてお話しいただけますか。
白石 私たちの調査では,回復期リハ病棟の高齢患者の約8割に,何らかの口腔機能障害が認められ,そのうちの30%以上が重度の障害であることが明らかになりました。口腔機能障害の内容としては,歯・義歯の問題が最も多く,次いで舌の問題,歯肉の問題が多かったです2)。口腔管理の必要性に関しては,退院時に口腔衛生・口腔機能の改善が見られる群と見られない群で比較すると,前者ではFIMの運動項目,認知項目,合計点数,FIM効率,FIM利得が有意に高かったとの報告があります3)。また,回復期リハ患者の口腔の問題はADL,認知レベル,栄養状態と関連していて,歯科専門職の介入による口腔管理は,口腔状態や摂食・嚥下,栄養状態の改善を通じて間接的にADL等の改善につながると考えられます4)。
若林 そうした研究結果の蓄積によって,口腔管理がリハ患者の予後に影響をもたらすことが示されたわけですが,現実の病棟における医科と歯科の連携状況はどうなっているのでしょうか。
白石 非歯科職種に対するアンケート調査5)によれば,9割以上の回復期リハ病棟で「歯科的な問題が生じている」との回答があり,口腔の問題に困っている医療者は少なくないはずです。しかし,歯科を標榜していない病院や施設がいきなり歯科とつながるのはハードルが高く,そもそも歯科衛生士の中で病院勤務をしている方は全体の約2割にとどまります。
若林 そうですね。歯科衛生士を雇用するリハ病院・施設も一部存在しますが,まだまだ少ないのが現状です。栗原先生は推進委員会立ち上げ時から活動を続けられていますが,当時と今とを比較してどうお考えですか。
栗原 委員会を立ち上げた2012年当時は病院に勤務する歯科衛生士はまれでした。白石様の話では現在は約2割が病院勤務とのことですが,病院勤務だとしても口腔外科に所属しているのであれば,口腔衛生・口腔機能に対する考え方を医科と共有できる歯科衛生士の割合はもっと少ないかもしれません。歯科医師に関しても同様で,歯科医師側が口腔機能に対する視点を持っていないと,意味のある連携にはなりにくいです。ですから,各都道府県の歯科医師会にお願いして,リハ・栄養・口腔に関する研修会を歯科医師向けに開催してきた経緯があるわけです。医科の側ももちろん,口から食べることの重要性を理解した上で口の中を診なければなりません。
地道な取り組みを通じて連携の必要性を説いてきたことによって,医科歯科連携全体としては良い方向に進んでいると私自身はとらえています。
医科と歯科のギャップを埋めて,共通の語彙で話せるように
若林 良い方向に進んではいるけれど課題も多いといったところでしょうか。糸田先生も相当長い期間,医科歯科連携に携わられています。この間の変化をどう見ていますか。
糸田 今回の診療報酬改定に関してもそうですが,口腔外科ではない病院歯科の在り様に関して,少しでもインセンティブを働かせようとの動きが行政に見られたというのは,30年前と比べて隔世の感があります。
少し歯科医師側の話をさせてもらいます。口腔機能の低下は歯牙の喪失に始まり,進行していきます。そのため,歯牙喪失に至らないよう齲歯・歯周炎治療を行うことと,口腔機能が低下し始めた患者に対する治療の両者に対応できるように歯科医師は育成されるべきと考えられます。しかしながら私たち歯科医師は,歯学部を卒業してすぐは齲歯治療と歯周炎治療の2つにしか対応できません。ヒトが歯牙を喪失する一番の原因がその2つですから,非常に大切なことではあるものの,口腔機能に関する知識が不足しています。近年の卒前教育の体系には口腔機能に関するカリキュラムも含まれますが,臨床に出ると齲歯・歯周炎治療が仕事の大半を占める環境で働くことが多いですから,歯牙が欠損する中での口腔機能低下,嚥下障害に至るまでの口腔機能の変化など,口腔機能全体をとらえる力が涵養しづらくなっていると言えます。
栗原 食べられる口腔づくりといった視点を持つことができれば,他職種との会話が成立しやくなりますよね。
白石 それは歯科衛生士に関しても同様だと感じます。
栗原 加えて,歯科医院の先生方は歩いて施設まで来られる患者をずっと診てきたけれども,回復期以降でかかわる患者は何らかの障害を抱えているという患者層のギャップもあるかと思います。
糸田 そうですね。障害や疾患を抱えた患者が,治療後に生活に戻っていくイメージを持てている歯科医師はそういないです。以前は歯科教育の中に障害学の科目はありませんでしたから,卒後教育などでフォローしていけると良いでしょう。
栗原 協働する中で医科側が歯科の先生から学ぶことも多く,例えば入れ歯を外して生活していたら,ものの1週間で合わなくなってしまうとは知りませんでした。
白石 訪問に行くと,装着している義歯の数よりも多く入れ歯を持っていて,どれが合うかわからないといった人もいます。
若林 医科と歯科で同じ視点で見られるようになると良いですね。相手の言葉に合わせて互いの知識を連携させながら,徐々に共有できる部分を増やしていく。今回の診療報酬改定で,そのスタート地点にようやく立てたと思います。
回復期リハ病棟,急性期病棟での医科歯科連携システム
若林 長崎リハビリテーション病院では,回復期リハ病棟における医科歯科連携のシステムを構築しています。栗原先生から,具体的な実践のお話を伺えますか。
栗原 当院では,歯科診療オープンシステムという医科歯科連携のシステムを敷いています。まずは院内の歯科衛生士が患者の口腔衛生・機能の評価を行い,歯科受診が必要であると判断した場合,主治医および本人・家族の許可のもとで院外の歯科に診療を依頼します。かかりつけ歯科医師がいて,訪問可能な場合にはそちらにお願いし,訪問がかな
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若林 秀隆(わかばやし・ひでたか)氏 東京女子医科大学大学院リハビリテーション科学講座 教授
1995年横市大医学部卒,2016年慈恵医大大学院医学研究科臨床疫学研究部修了。済生会横浜市南部病院リハビリテーション科,横市大附属市民総合医療センターリハビリテーション科准教授等を経て21年より現職。日本リハビリテーション病院・施設協会常務理事,医科歯科連携推進委員会委員長。著書に『サルコペニアを防ぐ! 看護師によるリハビリテーション栄養』(医学書院)など。

栗原 正紀(くりはら・まさき)氏 長崎リハビリテーション病院 理事長
1978年長崎大医学部卒。同大脳神経外科講師,十善会病院副院長,近森リハビリテーション病院院長などを経て,2008年より長崎リハビリテーション病院理事長。12~16年日本リハビリテーション病院・施設協会会長。厚労省医政局「チーム医療推進方策検討ワーキンググループ(2010-14年)」の委員として,「チーム医療推進のための基本的な考え方と実践的事例集」の作成にも携わった。

糸田 昌隆氏(いとだ・まさたか)氏 大阪歯科大学医療保健学部口腔保健学科 教授
1988年岐阜歯大卒。歯科医師。開業歯科医院に勤務後,90年大阪歯大補綴学第二講座入局。95年わかくさ竜間リハビリテーション病院歯科・リハビリテーション科診療部長など経て,2017年より現職(大阪歯大病院口腔リハビリテーション科科長を兼務)。日本口腔ケア学会理事,日本老年歯科医学会理事,日本口腔リハビリテーション学会理事。

白石 愛氏(しらいし・あい)氏 熊本リハビリテーション病院
熊本県歯科医師会立熊本歯科衛生士専門学院卒。歯科クリニック,療養型病院,訪問歯科,老健などに勤務後,2011年より社会医療法人熊本丸田会熊本リハビリテーション病院歯科口腔外科(当時)。第32回日本静脈経腸栄養学会学術集会(17年)にて「脳卒中回復期の口腔問題とサルコペニアとの関連――オーラルサルコペニアの新提言」でフェローシップ賞受賞。歯科衛生士,NST専門療法士。
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