葛西　「医学教育モデル・コア・カリキュラム」（以下，コアカリ）令和4年度改訂版^1）では，学修目標として「患者中心の医療」が挙げられているだけでなく，学修方略の事例の中で，「患者中心の医療の方法」「家族志向のケア」の講義を行うことが示されています。この変更を初めて目にした時，率直に驚きました。全国の医学教育で展開すべく作成されたコアカリの中に，自身が長年注力してきた家庭医療のコアとなる考え方が盛り込まれているとは思ってもみなかったからです。うれしかったですね。

　本日は，コアカリ改訂の話を伺いながら，家庭医療とは何かを医学生に伝える方法を考えていければと思います。

総合的な視点をカリキュラム文言に落とし込む

葛西　まずは春田先生から，コアカリ改訂の経緯をお話しいただけますか。

春田　コアカリでは，6年間の医学教育において各大学が策定するカリキュラムの中で，全大学が共通して取り組むべきコアとなる部分を抽出してモデル化し，体系的に整理しています。学修時間数の3分の2を目安にコアカリを参考とし，残りの3分の1の内容は各大学が自主的に編成するものとしています。

　令和4年度改訂の準備は2020年から始まり，「医学教育モデル・コア・カリキュラム等の次期改訂に向けた調査・研究医学チーム」が発足しました。私は2020年度にはカリキュラム分析チームとして，21年度には7つあるプロジェクトチーム（PT）のうち社会PTに所属して，地域医療や総合診療の教授方法についての実態調査に携わりました。その中で見えてきたのは，1～2年次には地域医療・総合診療についての講義が開講されているものの，高学年になるにつれ学習機会が希薄になっていくことです。さらに，大学病院での実習で目にするのは細分化・専門化された医師の在り方で，学生もそれをスタンダードととらえているようでした。

松下　大学病院は総合診療医の真価を発揮しにくい場所ですし，そもそも総合診療医の数自体が少ないです。学生に適切なロールモデルを示せていない場合が多そうです。

春田　そのとおりです。総合的に患者をとらえるとはどういうことなのかが学生に十分に伝わっていないため，その不足を補完するカリキュラムが必要だと考えました。

葛西　コアカリでは，総合的に患者をとらえることをどう定義していますか。

春田　患者や家族を取り巻く文脈（世代，経済，仕事，生活環境など）や家族・地域との関係性を踏まえ，目の前にいる患者について1人の人間として身体・心理・社会的側面を体系的にとらえ，その人の人生の流れの中に位置づける，といったところです。そのために必要な能力とその涵養法を，社会PTの知見に加え，社会と医療にかかわる専門家18人を対象にインタビューを行うことで見定めていったのですが，カリキュラムとして体系的な記述にどう落とし込むのかが難しい点でした。総合診療医，文科省の企画官，医学教育の専門家といったメンバーで議論を繰り返しました。

松下　最終的にはどのようなところに落ち着いたのですか。

春田　「視点とアプローチ」という形でまとめることになりました。「全人的な視点とアプローチ」「地域の視点とアプローチ」「人生の視点とアプローチ」「社会の視点とアプローチ」の4つです。

　コアカリは4層に分かれていて，第1層の「総合的に患者・生活者をみる姿勢」を支えるものとして，第2層の視点とアプローチ4つがあり，その下の第3層に「患者中心の医療」「根拠に基づいた医療（EBM）」といった項目があります。さらにその下部に第4層として，具体的な学修目標が記載されています。「患者の社会的背景（経済的・制度的側面等）が病いに及ぼす影響を理解している」などですね。

葛西　大変なお仕事だったと思います。近年のカリキュラムは，言葉で明示的に記述するのが特徴ですね。英国家庭医学会の専門研修カリキュラムにも，膨大な記述があります。翻って，90年代カナダの家庭医養成カリキュラムは，4つの大きな柱を示した上で家庭医療学の標準的なテキストの理解を前提とする，半ば暗黙知のアプローチでした。両者に優劣はありませんが，トレンドの変化を感じます。

臨床での問題意識から家庭医療へ

葛西　松下先生は，総合的に患者をとらえることを長年臨床で実践し続けているわけですが，そうした道に進むモチベーションはどこにあったのですか。

松下　川崎医大病院で研修医をしていた当時，患者家族とどう向き合うかは私の一つのテーマで，コミュニケーションの勉強をしていたこともあり，その対応には比較的自信を持っていました。しかし，入院直後に急変した患者さんの家族が非常に混乱されて，その対応に難渋することがありました。予期しない展開の中で患者さんだけでなく家族ともうまくかかわることの難しさを感じる体験でした。そうした時，当時カナダ帰りで同院にいらした葛西先生が，『家族志向のプライマリ・ケア』（丸善出版）^2）を紹介してくださったのです。米ロチェスター大の家庭医らが作った教科書で，「家族の木」（図1）や「生物・心理・社会モデル」（図2）を示しながら展開される解説を読んで，開眼する思いでした。

葛西　臨床での体験が学びのベースにあったのですね。

松下　はい。患者やその家族をひとつの塊としてとらえて，かつそれを地球全体の規模まで含めた視野で見ていく発想は，分野ごとに切り分けられた教育を受けていた私には衝撃的でした。同時に，それまでの臨床経験に照らして，その確からしさが腑に落ちもしました。当時の日本には家庭医療専門医制度がなかったため自信を持ちきれず，研修修了後に渡米し，3年間の研修のうち他施設に行ける1か月のエレクティブ期間でロチェスター大を訪れて，教科書の著者らの教えを請いました。

春田...