日本人の約80万人が罹患しているとされる関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis：RA）は，全身の関節に慢性的な炎症が生じる，進行性の自己免疫疾患である。関節破壊の進行に伴って関節の変形が起こるなどで，身体機能が悪化すれば，QOLの低下を来す上，多大な社会経済的負担の原因となり得る。

　近年，生物学的製剤やJAK阻害薬などの新規治療薬の導入や，治療戦略の進歩により，RAの臨床的寛解が現実的な治療目標となった一方，RA治療にかかる医療費の高騰は，患者のみならず重大な社会的負担ともなっている。本邦でも高騰する医療費の適正化を考える上で医療経済的評価は重要であるとの認識が広がりつつある。

高額な薬剤の医療経済的評価（費用対効果）の重要性

　本邦において2023年1月現在，3種類のバイオシミラー（バイオ後続品）を除くと現在9種類の生物学的製剤が使用可能である。いずれの製剤も従来の抗リウマチ薬に比して著しく高価であり，RA患者の自己負担額（3割負担）は，多くの製剤で1か月当たり3万～4万円と，薬剤の費用のみでも高額である。RAに対し近年使用可能になったJAK阻害薬も1か月当たり4万2千～4万5千円と同様に高額である。これらの薬剤は医学的には大変有効性が高く，疾患活動性のみならず関節破壊や身体機能障害の進行を有意に抑制することが多くの国内外の臨床研究やコホート調査により示されているが，やはり費用対効果も検討しなければならない。

　使用する薬剤の臨床的効果と経済的負担の両面を評価し，薬剤費用に見合った価値があるかどうかを分析することが薬剤経済評価である。欧州を中心に高額な薬剤や医療技術に対する経済的評価は医療政策の決定のためにすでに多く用いられており，特に英国の国立医療技術評価機構（National Institute for Health and care Excellence：NICE）では，薬剤経済評価の結果から，価格への反映や使用に際してのガイダンスを作成している。本邦においても，高額な薬剤や医療技術の増加による医療保険財政への影響についての懸念から，2016年4月に一部の高額な抗がん薬やC型肝炎治療薬に対する費用対効果評価の試行的導入が開始され，2019年4月より本格運用された。

本邦のRA治療における医療経済的評価の実際

　RAのような慢性疾患の薬剤経済評価においては，主に費用効用分析（cost-utility analysis）が用いられる。この方法においては，評価対象の医療技術および比較対照の医療技術について，「費用」と「効果」を別々に積算する。この時に使用される概念がQALY（quality-adjusted life year：質調整生存年）であり，1QALY＝「完全に健康な状態で過ごす1年間」である。そして1QALYを獲得するために必要な費用がICER（incremental cost-effectiveness ratio：増分費用効果費，新薬による増加費用/新薬による延長QALY）であり，わが国においてはICERが540万円以下であれば医療経済学的に許容し得ると判断されている^1）。これらの費用効用分析を用いて，これまでにRAにおける生物学的製剤の費用対効果の評価が欧米を中心になされており，いくつかのレビューにまとめられている^{2, 3）}。生物学的製剤の使用は，従来の抗リウマチ薬による治療と比較して，1 QALY当たりのICERは容認でき得るとする報告が比較的多いものの一定の見解は得られていない。

　われわれは，RA患者における生物学的製剤を使用した場合の生涯の医療経済的評価について，本学の膠原病リウマチ痛風センターにおけるRA患者の前向き調査であるIORRA（Institute of Rheumatology, Rheumatoid Arthritis）コホートを用いて解析した^4）。日常診療データに基づくシミュレーション分析により，生物学的製剤を用いた治療群の費用対効果は，アンカードラッグ（中心的薬剤）であるメトトレキサートを用いた治療群に比べて，ICERは540万円以下となり，十分許容可能な範囲であることを検証した（表）^4）。この結果から，生物学的製剤は高額であるが，必要なRA患者に適切に使用することにより，社会経済的な視点からも有用である可能性が示唆された。

　また，さらなる患者の経済的負担軽減や医療保険財政の改善を期待され，生物学的製剤である抗TNF阻害薬のバイオシミラーが開発されている。バイオシミラーとはすでに使用許可を得たバイオ医薬品と類似する生物学的製剤である。先行バイオ医薬品との比較試験で，品質，有効性，安全性においてバイオシミラリティ（同等性・同質性）が示された場合にのみ承認される。承認されたバイオシミラーは，先行バイオ医薬品と同じ方法で適切な患者に使用できる。欧州，特に北欧においては，国策として先行バイオ医薬品からバイオシミラーへの切り替えが積極的に行われており，急速にそのシェアが拡大している。本邦においても，2023年1月現在，インフリキシマブ・エタネルセプト・アダリムマブに対するバイオシミラーがRAに対して使用可能であり，薬価は先行バイオ医薬品の約5～6割である。このように安価なバイオシミラーの開発・普及は，RA治療にかかる医療費にとって良い影響を及ぼす可能性が高いと考えられている。

間接費用を含めた医療経済的評価の促進を

　RAでは，薬剤費などの費用のみでなく身体機能低下に伴う生産性損失も重要な問題となっており，RA患者の労働生産性の評価は医療経済的にも見過ごせない課題である。RAの罹病期間が長期であること，高齢で発症したRAであること，他臓器合併症があること，高疾患活動性であること，受けた教育のレベルが低いことなどがRA患者における就労障害に至るリスクとして報告されている。中でも最も影響を与える因子は，身体機能障害の悪化である^5）。この結果は，身体機能障害が悪化する前にRAをいかにコントロールできるかが重要であると示している。近年は，生物学的製剤導入に伴う労働生産性改善の報告も散見されるようになっており，本邦においてもRA患者に対するアダリムマブやトシリズマブ導入による就労改善効果が報告された^{6, 7）}。しかし，エビデンスはいまだ十分ではない。RAの発症率が男性に比べて数倍高い女性において，本邦では欧米と比べると家事に従事する割合が高いという特殊性もあり，RAの間接費用に関する本邦における独自の評価がさらに必要であろうと思われる。

　新規治療の導入によりRA治療は進歩したが，その反面，RA患者の経済的負担額は増加傾向にある。しかしながら，RA治療が早期より適切に開始され，関節破壊の進行を防止することができれば，将来的には関節手術の必要がなくなり，寝たきりにならず，介護を受ける必要もなくなり，さらに就労が可能となることなどが期待され，将来的な医療費の軽減につながるとも考えられる。ただし，本稿で述べてきた報告の多くは欧米におけるものであり，本邦における生物学的製剤の費用対効果の検討はほとんどなされていないのが現状である。さらに日本の保険医療は，国民皆保険制度や後期高齢者医療制度，高額療養費制度，身体障害者制度，生活保護制度など，他国と異なる独自のシステムを採用している。超高齢社会である現在，医療財政の破綻も危惧される中，日本における患者の自己負担に関する検討のみならず，間接費用や生命予後などの社会経済的な側面を考慮したRA医療費の検討の重要性がますます増してくることは明白である。

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参考文献

1）Health Econ. 2010［PMID：19382128］
2）PLoS One. 2015［PMID：25781999］
3）J Med Econ. 2020［PMID：31971039］
4）Mod Rheumatol. 2017［PMID：27472516］
5）Rheumatology（Oxford）. 2011［PMID：21245074］
6）Adv Ther. 2017［PMID：28144917］
7）Arthritis Res Ther. 2018［PMID：30029613］