私を変えた,患者さんの“あのひと言”
寄稿 成瀬暢也,岡田晋吾,余谷暢之,上田敬博,近藤敬太,荻野美恵子,小松康宏
2023.02.06 週刊医学界新聞(通常号):第3504号より

臨床現場において,「言葉」が患者さんの回復・治癒に重要な役割を果たす場面も時にあるでしょう。その反対に,対話の中で患者さんが発した何気ない言葉から臨床・研究への貴重な示唆を得たこと,あるいはその言葉が自らの医師としての働き方にまで影響した,といった経験はないでしょうか。
本企画では,これまで多くの患者さんたちと対話してきた先生方に「今も忘れられず,心に残っている患者さんの“ひと言”」と「そこから学んだこと,自身にもたらされた変化」をご寄稿いただきました。

「薬物がなかったらとっくに死んでいたと思う」
成瀬 暢也
埼玉県立精神医療センター 副病院長
私が現在勤務する病院の依存症病棟に配属になったのは,医師になって10年目になろうとしていた頃であった。依存症病棟に勤務することは,当時の医師にとって今以上に抵抗があった。
依存症担当の医師にとって,その役割は患者にアルコールや薬物をやめさせることであった。このことに誰も疑問は持たなかった。そして,熱心なスタッフほど患者に厳しく対応していた。患者には厳しく接しなければならない。甘やかしてはいけない。要求を認めてはいけない。病棟を居心地良くしてはいけない。そんな対応の原則が当然のこととして申し送られていた。
そんな状況の中,ある30歳代の女性患者さんが診察中にポツンとつぶやいた。「私,薬物があったから生きてこられたと思うんです。薬物がなかったらとっくに死んでいたと思う……」と。これまで私はそのような見方をしたことはなかった。「薬物は悪いもの。それを手放さないのはその害に気づいていないから。患者さんは,まだ薬物をやりたいから見て見ぬふりをしている,否認をしている」と。当時は治療スタッフのみんなが「当然のこと」として,そのようなステレオタイプの考えを持っていた。患者の立場からやめられない理由をきちんと考えたことはなかった。そこに想像や共感はなかった。
頭の中が当時の原則で凝り固まっていた私には,彼女の一言を聞いた時に,「おかしなことを言う人だな」としか思えなかった。その診察の際には,それ以上その話題に触れることはなかった。彼女もそれ以上のことは話さなかった。しかし,私の中では何かが引っかかっていた。
私は彼女の生い立ちを,カルテを見返しながら想像してみた。そこには,他の依存症患者さんにもみられるような,過酷な生い立ちが記されていた。幼少時からの虐待,親元を離れて里親から受けた性被害,付き合う男性や元夫からの繰り返される暴力,自傷行為や自殺企図の数々……。それは,女性の依存症患者さんにしばしばみられる生活史であった。「薬物があったから生きてこられた」という言葉が,現実味を帯びて伝わってきた。その時から,私は一人ひとりの患者さんに,「どんな思いでこれまで生きてきたのかを聞かせてほしい」と謙虚に頭を下げてお願いするようになった。
自分に自信がない,人を信じられない,本音を言えない,見捨てられる不安が強い,孤独で寂しい,自分を大切にできない。それらは,年齢や性別,使っている物質のいかんにかかわらず,驚くほど共通していた。「あなたも?」「あなたも?」。その時の驚きは,私にとってにわかには信じがたいものであったことを覚えている。患者さんは人に安心して頼れない人たちであり,依存対象の物質が文字通り「命綱」である人たちがいかに多いかを知った。私は今まで何を見てきたのだろう。
それからの私は,患者さんに対して,ここまで生き延びてきたことを心からねぎらうようになった。「大変でしたね。でもよくこれまで生きてこられましたね」と。
「『つらかったね。でもよく生きてきたね』と言われて,涙が止まらなくなった。誰かにこんな気持ち,わかってほしかったんだと思う。でも,自分からは絶対に言えなかった」。そんなことを話してくれる人もあった。
こうして私は,依存症患者の物質使用は,「人に癒されず生きづらさを抱えた人の孤独な自己治療である」と初めて理解できるようになった。
彼女の最初の一言が,その情景と共に今でも私の心に残っている。

「私はいつ食事が始まりますか?」
岡田 晋吾
北美原クリニック 顧問
函館五稜郭病院 客員診療部長
私は大学の外科医局を若くして飛び出し,他の大学医局の大きなジッツ(関連病院)を2か所ほど渡り歩いた,昭和の医者としては珍しい医師かも知れません。その時代医局を飛び出すということは,移った先でケンカ別れすると,もう外科医として働く場所がなくなることを意味していました。幸い,上司や同僚に恵まれ,順調に外科医としての研鑽を積み,家族で落ち着ける場所として,25年ほど前に面接を受けて函館五稜郭病院外科に採用してもらいました。
大学時代の教授が朝早く回診する方だったので,私自身も毎日朝早く回診する癖がついていました。ある時,前日に胆嚢摘出術を行った患者さんを診て,「明日から水分を開始して,問題がなかったら明後日よりお粥から始めます。順調にいけば1週間で帰れますよ」と話しました。すると隣のベッドで寝ていた患者さんが,「先生,私もたぶん同じ手術を昨日受けたんですが,私も明日から水を飲めますか?」と聞いてきました。するとその隣の患者さんが「私は一昨日胃切除を受けて先生には順調と言われていますが,私はいつ食事が始まりますか?」と立て続けに聞いてこられました。みんな自分がどうなるのかわからないまま,毎日医師や看護師がどう言ってくれるのかを待っているのでした。
私は「それは主治医の先生に聞いてくださいね」としか言えませんでした。その頃は主治医ごとに指示の基準が違い,飲水開始や食事開始などのタイミングは主治医の裁量によって決まっていたのです。新参者の私が自分の基準で勝手に伝えて主治医とトラブルになりたくないので,そのような返答しかできませんでした。患者さんにとっては,他の患者さんと比べて自分だけ遅くなっていると何かトラブルが起こっているのではないかと不安,反対に全てが早く始まるのも不安です。それは標準的なスケジュールが提示されていないからです。
これをどうにかしなければならないと思った時に出合ったのが,クリニカルパス(クリティカルパス)でした。まずは院内の外科全体で全ての指示を標準化しました。幸いよそ者の私の提案を快く受け入れていただけました。標準化により看護師は指示待ちではなくなり,全てのスタッフが患者さんに聞かれた時に自信を持って答えることができるようになりました。そして標準化の上で多職種で話し合いながらエビデンスを考慮したパスを作りました。剃毛廃止,抗菌薬は術前1回,疾患ごとに1種類など,今では当たり前のことを取り入れていきました。
患者さんの言葉のおかげでパスを勉強し,医療の標準化,EBMの導入,チーム医療の推進という医療のダイナミックな変革時期に立ち会えました。“白い巨塔”的な時代の最後の世代の私が,チーム医療の楽しさを知って褥瘡対策チーム,NST(栄養サポートチーム),在宅医療チームなどにかかわり,全国に職種を越えた友人ができました。還暦を越えた私の医師人生を充実したものにしてくれたひと言であったと思います。先日当院から他院に手術で紹介した患者さんがクリニカルパスを持って来てくれ「先生がこういうものを初めて作ったんですってね。とても安心して手術を受けられました」と言ってくれました。あの患者さんのひと言のおかげですね。

「先生,育児が楽しくなってきました!」
余谷 暢之
国立成育医療研究センター総合 診療部緩和ケア科
小児がんセンター がん緩和ケア科 診療部長
最初にそのご家族とお会いしたのは,NICU(新生児集中治療室)でのことだった。生まれて間もない児は,身体全体の低緊張に伴う呼吸障害で,今後気管内挿管をしないと呼吸が保てなくなるだろうと考えられる状況にあった。児の状態を勘案すると抜管は困難であり,その後気管切開,人工呼吸管理につながることが想定される状況において,ご両親は,気管内挿管,人工呼吸管理を行わずに症状緩和を中心とした治療を希望されていた。
医療チーム内にもさまざまな意見があったが,背景疾患を考慮すると治療を差し控えることは許容できないのではないかという意見が主流だった。そんな意思決定支援の目的で私たち緩和ケアチームに相談があった。ご家族の意向は明確であった。気管切開,人工呼吸をして生きる児のこれからを考えると,児にとって負担が大きいのではないか。家族の一致した意向であると父親はお話になった。ご家族は毎日面会に来られて,一生懸命児と向き合っているように感じた。医療チームも何度も話し合いを行ったが,一致した結論に至らず,最終的には倫理委員会の判断を仰ぐこととなった。倫理委員会の判断は,児の背景疾患の予後を考えると治療を差し控えることは最善の方針とは言えないというもので,気管内挿管を行う方針となった。気管内挿管を行った児は状態が安定し,気管切開,人工呼吸管理を行いながら在宅移行へ向けて病棟へと転棟となった。
最初にお目にかかってから2年後に,病棟で児に面会中の父親と出会った。ちょうど在宅移行に向けての調整が整い,いよいよ退院に向けた調整を行っている時だった。母親の体調不良があり,ここのところ父親が面会に来ていたとのこと。そんな父親から聞いたのが冒頭の言葉である。
「最初は育児とか興味がなかったんです。でも,こうやって週に何度か来るようになって,ちょっとしたこの子の変化に気づけるようになると楽しくなってきました。育児って楽しいですね」。その時の父親の表情は今でも忘れられない。NICUでは治療を続けることが児にとって負担になると考えていた家族,そんな父親から出た言葉。「新生児領域の緩和ケアは家族になることを支えるケアである」。新生児緩和ケアの教科書に書かれていたフレーズを思い出した。子どもが成長・発達していくと同時に,家族も成長・発達する。病気が子どもと家族のこれからに与える影響は大きい。突然の病気で混乱する子どもと家族を支え,子どもが家族の一員になっていくことを見守ることこそが,この領域でできる支援なのだと強く実感した瞬間であった。
成長・変化していく意向に寄り添いながらかかわること,子どもの緩和ケアで大切にしたいことをこの言葉が教えてくれている。

「怖かったから戻って来たよ」
上田 敬博
鳥取大学医学部附属病院 高度救命救急センター 教授
医師や医療人は患者さんに教えられることがあると言われるが,人生経験が未熟な私にとってはいまだに教わることばかりである。そのうちの2つを紹介する。
研修医1年目,今から20年以上前はシミュレーションセンターがある病院や研修システムはほとんどなかった。研修医には点滴当番が課され,留置針や翼状針で静脈路確保を行わなければならない日があった。はじめは上級医や看護師についてもらい指導を受けるが,3回目あたりで独り立ちする前に一人で静脈路確保に行かなければならなくなるシステムだった。泳げない人を水に突き落としたら泳げるようになるだろうという昔の教育(?)スタイルだ。そこで元大工で70歳代の肝硬変患者Aさんに出会った。腕は太いのに,血管は細く,見るからに脆弱そうだった。案の定,針が血管内に留置できたと思っても,すぐに腫れてしまう,漏れてしまう。3~4回繰り返し,「すみません」と謝りながら,冷や汗の量は増え,頭の中は真っ白になっていく。そんな私を見たAさんは「先生,俺の腕で学ぶんだ,うまくなるんだ! 躊躇するな! ビビったら手先が震えるやろ。だから俺の腕をダイコンやと思って一気に刺すんや。失敗してもかまへん。痛くないから,成功するまでしたらええ」と言う。そこまで言ってくれる患者は今はいないだろうし,そう言わせる研修医も少ないかもしれない。次の日から,Aさんの病床に行くと,「ダイコンと思って刺したらええ」があいさつのようになっていた。「血管が脆弱だから……」と患者の血管のせいにしようとした自分の未熟さは,その患者の言葉によって覆された。Aさんの静脈路確保を失敗することはなくなった。もちろん他の患者でも然りというのは言うまでもない。
月日は流れ,今で言う専攻医として循環器内科(心臓カテーテル)の修行に出ていた頃。もうすぐ90歳になろう
この記事はログインすると全文を読むことができます。
医学書院IDをお持ちでない方は医学書院IDを取得(無料)ください。
いま話題の記事
-
医学界新聞プラス
[第1回]心エコーレポートの見方をざっくり教えてください
『循環器病棟の業務が全然わからないので、うし先生に聞いてみた。』より連載 2024.04.26
-
ピットフォールにハマらないER診療の勘どころ
[第22回] 高カリウム血症を制するための4つのMission連載 2024.03.11
-
対談・座談会 2025.02.04
-
医学界新聞プラス
[第3回]冠動脈造影でLADとLCX の区別がつきません……
『医学界新聞プラス 循環器病棟の業務が全然わからないので、うし先生に聞いてみた。』より連載 2024.05.10
-
医学界新聞プラス
[第1回]ビタミンB1は救急外来でいつ,誰に,どれだけ投与するのか?
『救急外来,ここだけの話』より連載 2021.06.25
最新の記事
-
2025.01.14
-
新年号特集 医薬品開発の未来を展望する カラー解説
創薬における日本の現状と国際動向寄稿 2025.01.14
-
新年号特集 医薬品開発の未来を展望する
国民に最新の医薬品を届けるために対談・座談会 2025.01.14
-
新年号特集 医薬品開発の未来を展望する
医薬品開発の未来を担うスタートアップ・エコシステム/米国バイオテク市場の近況寄稿 2025.01.14
-
新年号特集 医薬品開発の未来を展望する
患者当事者に聞く,薬のことインタビュー 2025.01.14
開く
医学書院IDの登録設定により、
更新通知をメールで受け取れます。