どうして振り返りが必要か

　医療者は，臨床現場でうまくいった経験やうまくいかなかった経験をもとに，より安全で適切な医療を提供するよう日々努力しています。熟達した医療者は，臨床現場での自らのパフォーマンスに対する課題や，その課題を克服する方略を見いだすことが可能です。さらに，それらの方略を実行し，実行後のアウトカムから次なる課題にチャレンジすることにも秀でています。つまり，プロフェッショナルである医療者は，ドナルド・A・ショーンが提唱したような省察的実践^1）を日々，行っています。しかしながら，医療者として成長過程にある研修医・専攻医は，自らのパフォーマンスに対する振り返りを自分自身で行うことが時に難しく，指導医による形成的評価（フィードバック）などのガイドが必要です。

　これまでも，臨床現場でのパフォーマンスを評価するために妥当性のある評価ツールが開発されてきました。例えば，診察の評価ツールであるMini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）や技能を観察評価するDOPS（Direct Observation of Procedural Skills），カンファレンスでの担当患者に対する問題解決能力を評価するCbD（Case based Discussion）などが挙げられます^2）。しかしこれらの妥当性のあるパフォーマンス評価ツールを用いて研修医・専攻医を評価しても，研修医・専攻医は指導医評価が自己評価と乖離していると認識して評価を受容しなかったり^3），指導医がフィードバックを効果的に伝えられなかったりすることがあります。したがってこれらの評価ツールが必ずしも有効には活用されていない^4）という状況に陥りがちです。

R2C2モデルで振り返りを行う利点

　R2C2モデルは，Sargeantらにより開発された評価を伝える際の研修医・専攻医と指導医との面談モデルです^3）。研修医・専攻医の臨床現場でのパフォーマンスを改善するために指導医が振り返りを促し，行動変容をもたらすために用いられ，「ステージ1　信頼と関係を構築する（Relationship building）」「ステージ2　評価結果に対する反応や認識を探る（exploring Reactions）」「ステージ3　レジデントが結果/評価表の内容をどう理解しているか探索する（exploring Content）」「ステージ4　パフォーマンスを改善させるためのコーチング（Coaching）」の4段階に分かれています^3）。われわれは開発者の許可を得て，このモデルの日本語版を発表しました^5）。

　R2C2モデルの優れている点は大きく2つあります。1つ目は，面談が構造化されていることです。4段階で順に面談を進めることにより，指導医と研修医・専攻医双方が評価を納得し受け入れる状況を整え，共に学習/改善計画を立てる段階を踏むことができます（表）。振り返りでは，自分の感情を認識することも重要な学習プロセスだとされ^6），評価結果に対する反応や認識を探ることにも時間を取る必要があります。2つ目は，各段階の目的・目標・方略・フレーズ例が挙げてある点です（註）。これらの目的・目標を認識した上で各フレーズを使用し，研修医・専攻医に問いかけながら会話を進めると，自然と振り返りや学習/改善計画の立案ができるようになっています。

4つの段階を踏んで振り返る

　それでは，R2C2モデルを使用した振り返りの流れを，指導医のフレーズ例を挙げながら確認しましょう。『医師臨床研修指導ガイドライン2020年度版』^7）では，初期研修の2年間のうちに少なくとも半年ごとの形成的評価の実施が求められており，臨床研修病院のプログラム責任者や指導医が活用できると考えます。また，臨床現場の一場面での行為についての振り返りでもR2C2モデルは有効だと言われています^8）。そこで今回は，初期研修半年ごとの振り返りの場面と，病棟でのパフォーマンス評価後の場面の2つの例を挙げます。

◆初期研修半年ごとの振り返りの場面で

ステージ1　信頼と関係を構築する

ステージ2　評価結果に対する反応や認識を探る

ステージ3　レジデントが結果/評価表の内容をどう理解しているか探索する

ステージ4　パフォーマンスを改善させるためのコーチング

◆病棟での1つのパフォーマンスに対して^8）

ステージ1　信頼と関係を構築する

ステージ2　評価結果に対する反応や認識を探る

ステージ3　レジデントが結果/評価表の内容をどう理解しているか探索する

ステージ4　パフォーマンスを改善させるためのコーチング

R2C2モデルを使ってみて

　実際にわれわれは，R2C2モデルを使って研修医―指導医面談を行いました。研修医は事前に，研修目標に対する到達状況について自分自身で振り返りを行い，それを記録した上で面談に臨んでいます。研修医の面談後のアンケートでは，多くの研修医がR2C2モデルを使用した指導医との面談に肯定的な感想を持っていました。特に，指導医とのコミュニケーションの中で，自ら課題を発見したり，学習/改善計画立案の重要性に気づいたりしただけでなく，自分の考えを伝えられる場である点を有意義だと考えているようでした^9）。

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　R2C2モデルは，欧米の複数国でレジデント―指導医間での有効性が検証されています。しかし，アジア諸国や医師以外の医療者での検証はされていません。日本の文脈において，あるいは他の医療職においても有効であるか，さらなる研究が望まれます^10）。

　これまでも学会発表やセミナーなどで，R2C2モデルのワークショップを行ってきました。ロールプレイなども交えて学べる場になっており，今後も開催する予定ですので，ぜひご参加ください。また，R2C2モデル実践のディスカッションも計画中です。皆さんと一緒に，臨床現場でのより良い振り返り面談ができるよう，日本の文化にあったR2C2モデルを育てていきたいと思っています。

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註：各ステージの方略とフレーズ例は，文献5の表1を参照。

参考文献・URL

1）ドナルド・A・ショーン．省察的実践とは何か――プロフェッショナルの行為と思考．鳳書房；2007．
2）Med Teach. 2007［PMID：18158655］
3）Joan Sargeant, et al. Evidence-Informed Facilitated Feedback：The R2C2 Feedback Model. Association of American Medical Colleges；2016.
4）Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2016［PMID：26003590］
5）三好智子，他．効果的なフィードバックの伝達および省察・行動変容を促すコーチングをブレンドした面談モデル――R2C2モデルの紹介と日本語版．医教育．2022；53（1）：77-82.
6）Med Teach. 2002［PMID：12098429］
7）厚労省．医師臨床研修指導ガイドライン2020年度版．2020．
8）J Grad Med Educ. 2020［PMID：32089791］
9）岡崎史子，他．効果的な臨床研修医のフィードバック，コーチング――R2C2を用いて．第53回日本医学教育学会．2021．
10）Miyoshi T, et al. The need for researching the utility of R2C2 model in Cross-Cultural and Cross-Disciplinary settings. The Asia Pacific Scholar. 2022；7（4）：86-7.