井本　時間外労働の上限規制が医師に関しても適用される2024年4月が差し迫る中，院内でどうタスク・シフト/シェアを進めていくべきか思い悩んでいるとの声が，各施設の管理者から聞こえてきています。日看協では，2022年6月に『看護の専門性の発揮に資するタスク・シフト/シェアに関するガイドライン及び活用ガイド』^1）を公開しました。医師の働き方改革が進められる状況においても，看護師が専門性を発揮し，患者中心の質の高い医療を提供することができるよう，基本的な考え方をまとめたものです。

　本日は，後に本ガイドラインで好事例としてまとめられたタスク・シフト/シェアに取り組む三重大学医学部附属病院の江藤看護部長，市立野洲病院の小森看護部長にお越しいただきました。両院とも2021年の夏から秋にかけて着手し，同年末から翌年始頃には取り組みが軌道に乗ったとのことです。タスク・シフト/シェアに取り組むに当たって大切なことを伺えればと思います。

プロトコールに基づいた採血・検査の実施

井本　まずは，三次救急医療施設であり，病床数も685床と多い三重大学医学部附属病院（表1）^1）でのタスク・シフト/シェアについて，どう進めたのかを伺えますか。

江藤　当院でタスク・シフト/シェアを考えた際，取り組むべき領域としてまず挙がったのが救急外来です。人手が不足しており，他の診療科の医師が応援の形で救急外来を兼務している状況がありました。そこで，看護部長である私と看護副部長，救急科の師長，副師長と病棟主任を含む救急科の医師によるワーキンググループを立ち上げて議論を重ねました。結果的に，医師の事前の指示や事前に取り決めたプロトコール（図）に基づいた採血・検査を看護師が行うことでタスク・シフトを図っていくこととなりました。ワーキンググループでプロトコールを作成した後に，病院長，副病院長を含む会議でも承認をいただいたという流れです。

井本　救急外来での医師の時間外労働が問題になっていたのでしょうか。

江藤　時間外労働が特別多かったというわけではありません。問題はむしろ，人手不足を補うために他科の医師や研修医が数か月間のみ救急科で働くという体制のため，統一されていない指示の下で医療が提供されている状況にありました。救急科医師の不足を補う目的ももちろんあるものの，統一されたプロトコールを救急科に関係する職員全員で共有し，より効率的で質の高い医療提供をめざすことが主目的でした。タスク・シフト（移管）よりもタスク・シェア（共同化）の側面が強いですね。しかし，一部の医師は法的な懸念を抱いているようでした。

井本　どのような懸念があったのでしょう。

江藤　当院の脳卒中に関するプロトコールには，医師の診察前の看護師による検査オーダーが含まれています。その点が医師法第20条（無診察治療の禁止）に抵触するのではとの指摘があったのです。業務の割り振りを新しくする際には当該業務に当たる職種を守ることが必要です。これも看護師を守りたいとの観点からの指摘でした。そうした懸念に対しては，厚労省医政局長通知「現行制度の下で実施可能な範囲におけるタスク・シフト/シェアの推進について」^2）を示しながら，法令で定める看護師の業務範囲を逸脱しないことを説明し，納得を得ました。

井本　各職種の法律上の業にきちんとのっとっているかを確認することは，医療安全管理上忘れてはならない点ですね。

江藤　もう一点付け加えるとすれば，タスク・シフト/シェアに伴って，電子カルテ上の権限の切り分け，付け替えが発生しますから，ベンダーとの契約内容には注意が必要です。権限の切り分け，付け替えへの対応も含めた包括的な契約であればいいのですが，都度課金になると業務分担を見直すたびに高額な支出が発生します。

井本　そうした負担が原因でタスク・シフト/シェアがなかなか進められない施設もあるようです。電子カルテにおいて実施者，指示者を明確にしておくことは医療安全管理上必要ですから，場合によっては契約の見直しも含めて検討しなければいけませんね。

多職種の連携強化のために

井本　次に，二次救急医療施設であり，病床数199と中小規模である市立野洲病院（表2）^1）のお話を伺えますか。

小森　当院では，2020年度に職種間の役割・業務分担を分析しており，その結果から，医師の時間外労働は少なく，医師から他職種へのタスク・シフトはほぼ十分なレベルで行えていることがわかっていました。一方で，看護師の担う業務が多く，医師以外の職種間の連携に課題があると考えられました。そのため国のタスク・シフト/シェアの流れを契機に，多職種間での連携の体系化をめざしたのです。各職種が専門性を発揮できる仕組みの構築が念頭にありました。

井本　業務分析後はどのように取り組みを進めましたか。

小森　まずは現状の分析結果を伝えて，病院長，事務部長を含む病院幹部の認識を統一し，合意を形成することで，組織としてタスク・シフト/シェアに取り組む承認を得ました。次に，プロジェクトチームの立ち上げです。当院では各職種が常に顔の見える関係にあるという中小規模病院の強みを生かすため，全部門・全職種の課長職が参加する「全課長職会議」を設置しています。タスク・シフト/シェア推進においては全課長職会議から誕生したプロジェクトチームが主導し，患者の利益を共通の目標としながら，組織全体の業務効率化，より質の高い医療を提供するための各職種の協力・分担についての検討を進めました。

井本　プロジェクトチームでは，具体的にどのような取り組みを行ったのですか。

小森　国のタスク・シフト/シェア推進の動き，法令で示された各職種の業務範囲等のまず押さえておくべき知識の共有から始めました。そうして全体のボトムアップを図った上で，包括的指示の活用が有用と思われる業務の抽出，プロトコール作成の優先度を検討しています。プロトコールについては，当院でも医師側に法的な懸念がある様子だったので，丁寧な説明を行いました。

井本　説明作業は骨が折れる仕事ではありませんでしたか。

小森　ええ。法的に問題がなく，かつ必要性が高いという事実を伝えて理解を得ました。当院では医師数の少なさがゆえに，緊急時以外はすぐに医師が駆けつけられるとは限らず，現場の看護師で何とか場をつなぐケースが少なくありません。プロトコールがあれば，看護師がすぐに処置を行えて，患者さんのためにもなる場面が多いのです。例えば，当院患者の8割を占める高齢患者では，皮膚脆弱化によるスキントラブルが発生しやすい状況にあります。創傷処置を行うには医師の指示が必要なため，プロトコール化の有用性は高いです。大規模病院と中小規模病院とでは状況が異なるでしょうから，病院の特徴をとらえた活動をしていく必要があると感じました。

井本　病院ごとに，現状に即した適当なタスク・シフト/シェアの進め方がありそうです。

　2施設のお話に共通しますが，包括的指示に関して，プロトコールによって院内の誰もがイメージを共有することで，看護師が指示を受け処置を行う際の安全性を担保できます。医師としても安心して指示を与えられる点で，重要なポイントだと思いました。

タスク・シェアによるコミュニケーションの促進

井本　タスク・シフト/シェアの取り組みを行って，院内の変化を感じている点があれば教えていただけますか。

江藤　救急を担当する看護師たちの責任感が強まったと感じています。自分たちで検査オーダーを出すようになってから，オーダーを出す根拠や検査結果について，熱心に勉強する姿がみられるようになりました。以前から勉強熱心ではあったのですが，その傾向がさらに増したようです。

　加えて，整備されたプロトコールをツールとして，多職種間のコミュニケーションが良い意味で変わりました。救急科では受診する患者さんの幅が広いので想定外の状況が起こることも多く，多職種間でのタイムリーなコミュニケーションに難しい側面があります。それが，同じプロトコールを共有することで，「私はこれをやります」「では私はこれを」といった具合に，互いに意思疎通を図りながらタスクを引き受ける流れがスムースになりました。

井本　先の展開が頭に入っているかどうかによって，患者説明等の業務への備えがまるで違ってきますよね。看護師は一連の流れの中で診療の補助と療養上の世話を行っているので，目の前の患者さんにどう対応していくのかという流れの基本型を医師と共有することが大きな意味を持つわけです。

江藤　検査オーダーを看護師が行うようになったことも，コミュニケーションに一役買っています。オーダーの出し方がわからない研修医に看護師が教える場面を見かけたこともあります。職種間で共有する情報が多くなると，コミュニケーションが取りやすくなるのでしょうね。

小森　当院でも同様に，コミュニケーションの取り方が大きく変わりました。以前は，各職種が自身の仕事の領域を正確に理解しないままに従来の業務スタイルに固執し，互いの専門性が交差しにくい状況がありました。しかし，プロジェクトチームでの検討や話し合いを通じて，どう動けば他職種の役に立てるだろうかという考え方を，管理職クラスの職員がまずできるようになったと感じています。これは大きな変化です。職種間の連携が強化されたことは，COVID-19対応においても力を発揮してくれました。看護部の方針決定を常に他職種の課長職たちが支えてくれたことで，看護師は臨床現場に向き合うことができました。

井本　多職種協働にフォーカスした取り組みをされたことで，一方向的にタスク・シフトするのではなく，シェアし協働する感覚を各職種が持てるようになったことには，大きな意義がありますね。

看護の専門性を見定める

井本　反対に，取り組みの中で見えてきた課題はありますか。

江藤　タスク・シフト/シェアへの誤解です。現場の看護師たちの中ではタスク・シフトのイメージが強く，「医師の仕事は軽減されるけれど自分たちの仕事は増えるばかりなのか」と不満を抱きがちのようです。おそらくどの施設でも出てくる問題かと思います。これに対しては，「単なるシフトではなくシェア」だと伝えていくしかないのかなと。各職種の専門性の発揮を前提に，目の前の患者さんの利益を第一に考えて，1つひとつの仕事をどの職種が行うのが良いのかを施設の現状に即して丁寧に検討するのがタスク・シフト/シェアなのだと理解してもらえれば，解決できるはずです。

　もう1つ，タスク・シフト/シェアとは逆に，看護師が他職種に譲らずに守るべきものは何か，という問いを考えることも重要ではないでしょうか。シフト/シェアできる業務を考えることは，同時にシフト/シェアできない業務を考えることでもあります。タスク・シフト/シェアに取り組んでみて，本来の看護とは何なのかという問いが現前しました。

小森　看護の専門性の再考を迫られた点については同感です。考えざるを得ませんよね。

井本　何か答えは見つかりましたか。

小森　看護師でないとできない仕事は「場面に応じた判断」ではないかと，私は考えています。目の前の患者さんにとって必要な行為を見定めてタイミングを逃さずに実施するという，その時々の判断。そこを他職種に譲ってはいけないのだと思います。

井本　看護の専門性を看護師自身が自覚しておくことは重要ですね。患者さんに行う診療の補助，療養上の世話は一連の流れの中での判断をもとに実施しているわけですから，結果的に行為を多職種でシェアできたとしても，どの行為をいつ実施すべきかの判断それ自体は他職種に渡すことのできない専門性だと私も考えます。そうしたことを，自身の臨床実践の下に他職種に説明できる力もまた必要とされるでしょう。

　本日は，実践者のお二方から非常に有益なお話を伺うことができました。これからタスク・シフト/シェアに取り組む施設の方たちにとって，本座談会が少しでもお役に立てば幸いです。

（了）

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註：2019年度から働き方改革関連法が順次施行され，医療機関で働く全ての人を対象に，複数月平均80時間（休日労働含む）等を限度とした時間外労働の上限規制が導入された。一方，診療に従事する医師については，その特殊性を踏まえ，2024年度から上限規制が適用される予定である。

参考文献・URL

1）日本看護協会．看護の専門性の発揮に資するタスク・シフト/シェアに関するガイドライン及び活用ガイド．2022．
2）厚生労働省．現行制度の下で実施可能な範囲におけるタスク・シフト/シェアの推進について．2020．