医学界新聞

対談・座談会 近藤克則,近藤尚己

2022.08.22 週刊医学界新聞(通常号):第3482号より

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 2005年に『健康格差社会――何が心と健康を蝕むのか』(医学書院)を上梓し,「平等な国」という幻想が残る日本に存在する健康格差を俎上に載せ,警鐘を鳴らした近藤克則氏。同書が提起した「健康格差」「健康の社会的決定要因(SDH)」「ソーシャル・キャピタル」といった概念は,後に国の健康政策「健康日本21(第2次)」(2013年)や厚生労働白書(2014年),医学教育モデル・コア・カリキュラム(2016年)などにも登場するようになる。また,SDHを解明する「社会疫学」は,理論と実証を積み重ねながら着実に発展してきた。

 このたび,近藤克則氏と共同研究を行い,『健康格差対策の進め方――効果をもたらす5つの視点』(医学書院)等の著作もある社会疫学者・近藤尚己氏を迎えた対談を企画。『健康格差社会 第2版』の出版を機に初版から第2版までの17年間の歩みを振り返るとともに,社会疫学者の立場から医療者への期待をお話しいただいた。

近藤尚 このたびは,『健康格差社会――何が心と健康を蝕むのか 第2版』の上梓おめでとうございます。

近藤克 ありがとうございます。

近藤尚 初版の出版から17年がたち,健康格差,社会疫学を巡る状況にはさまざまな変化がありました。初版を上梓した2005年当時,反応はどのようなものでしたか。

近藤克 積極的に応援してくれる声ももちろんありましたが,「重要な問題だけど,格差をなくすことは難しい」「医師の仕事ではないのでは」といった批判的,懐疑的なリアクションも多かったですね。海外では,公衆衛生で扱うべき問題との認識が一般的だったのですが。そうした状況の中で,健康格差の縮小に向けた取り組みを展開するのは,一筋縄ではいかないと思ったのを覚えています。

 理解を示す先生からも,さまざまな要因が絡み合った根が深い問題だからこそ,健康格差の縮小は難しいのではないかとの声が聞かれました。それに対して私が思ったことは2つ。確かに根深い問題だから簡単にはいかない。しかし,だからといって放っておけない。

近藤尚 「看過できない」「見過ごせない」ということですね。

近藤克 ええ。そうした思いが根本にありました。同時に,何かやりようがあるはずだとの思いもあり,着目したのがソーシャル・キャピタルでした。コミュニティの構成員が,ネットワークに参加することで得られる相互の信頼感や互酬・互助意識,サポートなどの資源のことです。

近藤尚 ソーシャル・キャピタルに対しては批判がさまざまあって,醸成法や介入の仕方がわからないというのはその一つです。この17年間で,醸成法,介入法についてのエビデンスが相当積み上がったと思いますが,どのように受け止めていらっしゃいますか。

近藤克 直感的に「正しそうだ」と思った仮説が,少しずつ実証されてきた17年でした。例えば,愛知県武豊町での介入研究があります。誰もが通えるようにサロンを町内のあちこちに作り,参加者の身体活動量,社会サポート・ネットワークなどを増やして健康を増進する事業です。不健康になりがちな社会的背景を持つ人へアプローチするために知恵を絞りました。参加者は高齢者人口の1割を超え,最終的にはそうした社会参加が介護予防に資することを擬似的な無作為化対照比較研究と言われる方法で実証できました1)

近藤尚 地域への介入のモデルケースとされる成功例は複数あり,それぞれに素晴らしい。中でも武豊町のプロジェクトはまさにその代表例だと思います。一方で,それらはあくまでもケーススタディですよね。知見としては大事だけど,それだけでは一般性が足りない。事例に含まれるエッセンスを数字で記述し検証する作業が必要です。

近藤克 そうですね。武豊町の事例も1つの町で行っただけなら,「たまたまでは?」という疑問・批判にさらされます。けれど,その後に尚己先生たちが複数の自治体を対象にしたデータ分析をして,介入市町村では社会参加者の増え方が多く,死亡率は低いこと,再現性と一般化可能性を示してくれました2, 3)。そうした地道な研究活動が蓄積された17年でした。

近藤尚 医療者に何ができるかを考えた時に,ソーシャル・キャピタルに注目したきっかけはあったのですか。

近藤克 ある50歳代の脳卒中患者さんの経験が印象に残っています。その患者さんは,脳卒中発症後1年半くらいで私のリハビリテーション科外来を訪れました。重度の右片麻痺と失語症があり,うつ状態で暗い顔をしていたんです。お子さんがまだ10代で,奥さんは「今後の生活はどうなってしまうのか」と途方に暮れていたそうです。薬と訓練だけでは状況の改善は難しいと私は考え,障害者とボランティアで電車を借り切って旅行に行く「ひまわり号」に誘いました。

近藤尚 私もひまわり号の活動に参加していました。今で言う社会的処方の一種ですね。

近藤克 はい。普段は車椅子で移動しているその患者さんも,旅先では自分の足で歩きたいと言い,実際に歩きだしました。日帰り旅行の夕方,駅が近づく電車の中で参加者が感想を一言ずつ伝え合う場面で,失語症の本人に代わって奥さんが「旅行になんて二度と行けないと諦めていました。でも,今日,旅行だってできるとわかりました。皆さんのおかげで,生きる希望が湧いてきました」と語ったのです。ボランティアや同じ障害を抱える者同士がつながる,いわばソーシャル・キャピタルによって,「生きる希望」まで引き出され得ることを直感した瞬間でした。格差是正のために社会保障制度の改革を促すことは一人の医師ではできません。でも,ソーシャル・キャピタルなら,ヘルスプロモーションや地域づくりなどを通じて,医療の立場から関与することができます。

近藤尚 人間らしく生きる権利の擁護をめざすリハビリテーションの観点からも,ソーシャル・キャピタルの概念は大切ということですね。先生はリハビリテーションを専門にしていたからこそ,そうしたことを深く理解されていて,医療にもできることはあると思えたのかもしれませんね。

近藤尚 先生が臨床の世界から社会疫学研究の道に進んだ契機を伺えますか。

近藤克 1995年頃のことです。受け持ちの脳卒中患者のデータをまとめていたら,生活保護を受けている人が5%ほどいるとの数字が出ました。当時は一般に生活保護受給者を‰(千分率)で数えていたので,私の受け持つ脳卒中患者で5%(百分率)ということは「一般の人に比べて10倍も多いのか!」と驚きました。脳卒中は社会経済的な要因と関係しているのかもしれない,いつか検証してみたいというリサーチクエスチョンを見つけたのです。

近藤尚 克則先生とはもう十数年のお付き合いになりますが,その間先生のご活躍ぶりを拝見して気付いたことが2つあります。1つは,数字から社会の実態をとらえるセンスがずば抜けているということ。今おっしゃった脳卒中患者のデータベースの話はその好例です。そうした数字に関するセンスを,社会疫学の担い手となる次世代の研究者や実務家にもぜひ伝授していただきたいです。

 もう1つは,社会に対するオプティミズム(楽観主義),楽観的なまなざしです。「社会は変わる,自分たちの手で変えられる」という強い信念をお持ちです。一人ひとりの人間,その集合体としての社会が,良い方向に変わっていく可能性をどこまでも信じているのではないでしょうか。

近藤克 そうかもしれません。「悲観主義は気分だが,楽観主義は意志である」という,フランスの哲学者アランの言葉があります。

近藤尚 『健康格差社会』でも引用されていますが,非常に印象的なフレーズでした。「変わる」という意志を持つことが大事なのでしょうね。

近藤克 そうしたオプティミズムや認知の重要性を書いたのが,同書8章の「ポジティブな『生き抜く力』は命を救う」です。大変な状況に置かれている人たちに医療者として相対した時,何もできないのではないかと思ってしまいがちです。客観的な事実をすぐには変えられなくても認知を変えることはできて,その積み重ねで客観的な状況すら改善し得る()。こうした認知行動療法の有効性は実証され,システマティックレビューも出ています4)

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 社会経済的要因が身体的健康に影響する経路〔『健康格差社会――何が心と健康を蝕むのか 第2版』(医学書院),p107より〕
社会経済的要因と,主観的健康感やうつなど心理的要因の間に,ある種の「生き抜く力」を位置づける理論仮説。客観的な状況は同じでも,それをポジティブにとらえるか,ネガティブにとらえるかで,その後の身体的健康状態に違いが出る。

近藤尚 先生がこれから取り組みたいと思っている研究などがあれば,お伺いしたいです。

近藤克 社会関係や居場所を処方することで,社会的孤立とそれに伴ううつなどの不健康を予防・改善する「社会的処方」を日本社会に定着させることです。

近藤尚 何が社会的処方なのか,ピンときていない医療者も多いかもしれません。

近藤克 「健康の社会的決定要因(Social Determinants of Health:SDH)」を利用するものは全て,広い意味では社会的処方と表現していいと思います。患者さんや家族が,深く共感してもらえたと泣きだす患者会もその一例だし,あるいはソーシャルワーカーが患者さんを生活保護につなぐといったことも含まれます。

近藤尚 どこまでを社会的処方とするかは,国際的にも議論になっています。「処方=医師が行うこと」と考えると,医師が患者さんの社会背景をアセスメントして,課題に対応する。例えばメディカル・ソーシャルワーカーに紹介することを「処方」と言ってもいいし,その後それを引き継いで地域の方々と,例えば認知症カフェを作ったりする活動まで含めて「処方」と言ってもいいと思います。

近藤克 孤立や生活困窮を抱えている患者さんだと診察室の中で気づいても,医療専門職だけの孤軍奮闘では対処する手立てがなかった。しかし,地域社会と医療がつながれば,社会的処方は実現可能になります。医療職のエンパワメントにもなるでしょう。臨床の医療者の方々には,ぜひ心理社会的要因に目を向けてほしいです。

近藤尚 同意します。生活課題を抱えた患者さんを見過ごさない見守りネットワークの処方。そこから始まって,地域全体で豊かに生活していくためのネットワークを作る活動,そういう街をみんなで作る活動につなげられるといいですね。

近藤克 社会的処方で,効果が大きいのは治療よりも予防です。孤立してうつになってから,事後的にあれこれと対応するよりは,そもそも孤立しないようなネットワーク,孤立しない能力を子どもの頃から開発できる教育環境など,前もって社会環境を整えるほうが効果的だと考えます。そんな社会を設計するためには,効果があるというエビデンスを示すことが必要です。まだまだ取り組むべき仕事がたくさんあります。

近藤尚 SDHの概念をうまく使えば,医療者が介入しなくても,医療以外の活動で人々が元気になるわけです。「それでは医療者にできることはないのか」と言うとそうではなくて,医療者が患者さんをそうした活動につなげるきっかけを作り,場合によっては医療者自身も活動にかかわってみるといい。そのことを端的に説明するのが,社会的処方という言葉なのだと思います。医療以外の活動が,診察室での処方よりも大切な場合もあるはずです。診察室でその必要性に気付いたら,ぜひ患者さんをそうした活動につなげるためのアクションを起こしてほしい。

近藤克 医療者だからこそできること,でもなされていないことは多いですからね。

近藤尚 海外では各専門の医療系学会が声明を出したり,指針を作ったりと活発な動きが見られます。国内だと,日本プライマリ・ケア連合学会に設置された健康の社会的決定要因検討委員会が「健康格差に対する見解と行動指針」をまとめています(5)。その他の臨床系学会にもこの波が広がっていくことに期待したいです。

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 健康格差に対する見解と行動指針(文献5より)

近藤克 英国では社会的処方は2006年の保健省の白書で紹介され,現在では100を超える地域で取り組まれています。エビデンスもどんどん溜まっている。日本でも,2020年に閣議決定された「骨太方針(経済財政運営と改革の基本方針)」でモデル事業の実施に向けた文言が盛り込まれ,すでに事業が始まっています。効果をきちんと評価してエビデンスを蓄積することで,社会的処方が日本社会にも定着してほしいと願っています。遠い未来ではなく,今から10年くらいの間に実現したいですね。

(了)


1)近藤克則.健康格差社会への処方箋.医学書院;2017.pp194-215.
2)Soc Sci Med. 2019[PMID:31563760]
3)Health Place. 2022[PMID:35151182]
4)Clin Psychol Rev. 2006[PMID:16199119]
5)日本プライマリ・ケア連合学会.健康格差に対する見解と行動指針.2022.

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千葉大学予防医学センター 社会予防医学研究部門 教授/国立長寿医療研究センター 老年学評価研究部長

1983年千葉大医学部卒。船橋二和病院リハビリテーション科長などを経て,97年日福大助教授,2000年英ケント大カンタベリー校客員研究員。03年日福大教授などを経て,14年より現職。国立長寿医療研究センター老年学・社会科学研究センター老年学評価研究部長併任。『研究の育て方』『健康格差社会への処方箋』『健康格差社会――何が心と健康を蝕むのか 第2版』(いずれも医学書院)など著書多数。

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京都大学大学院医学研究科 社会健康医学系専攻国際保健学講座 社会疫学分野 教授

2000年山梨医大(当時)医学部卒。05年同大大学院博士課程修了。06年米ハーバード大公衆衛生大学院研究フェロー,10年山梨大大学院社会医学講座講師,12年東大大学院医学系研究科健康教育・社会学分野/保健社会行動学分野准教授などを経て,20年より現職。著書に『健康格差対策の進め方――効果をもたらす5つの視点』(医学書院)。