医学界新聞


改訂ガイドラインに基づく新規治療薬の使い分け

寄稿 松田 光弘

2022.05.09 週刊医学界新聞(通常号):第3468号より

 アトピー性皮膚炎の治療は,長らくステロイド外用を中心とする外用療法が主体であった。その中で,2018年に約10年ぶりの新薬として生物学的製剤(以下,抗体製剤)のデュピルマブが登場。2020年には経口JAK阻害薬がアトピー性皮膚炎に適応拡大され,外用薬で約20年ぶりの新薬となるデルゴシチニブも発売された。さらに新たな機序の薬剤も今後登場予定である。

●全身療法

2018年:デュピルマブ(抗体製剤)
2020年:バリシチニブ(経口JAK阻害薬)
2021年:ウパダシチニブ,アブロシチニブ(経口JAK阻害薬)
今後発売予定:ネモリズマブ(抗体製剤)

●外用療法

2020年:デルゴシチニブ(外用JAK阻害薬)
今後発売予定:ジファミラスト(外用PDE4阻害薬)

 以上のように新薬が続々と承認され,近年アトピー性皮膚炎の診療は大きく進歩している。2021年12月には『アトピー性皮膚炎診療ガイドライン』(以下,改訂ガイドライン)が約3年ぶりに改訂され1),新しい治療薬の記載が加えられた。本稿では新規薬剤の特徴と,それらをどう使い分けて実際の診療に当たるべきかを解説する。

 近年の研究で,アトピー性皮膚炎の病態にはIL-4,IL-13,IL-31などの2型サイトカイン(Th2サイトカイン)が関与していることが明らかになった2)。新規薬剤の主な治療標的は,この2型サイトカインのシグナル伝達経路である。サイトカインを個別に阻害する抗体製剤や,サイトカイン受容体の下流にあるJAK-STAT経路を阻害するJAK阻害薬は,過剰な免疫反応を抑制してアトピー性皮膚炎の症状を改善する。以下,薬剤の種別に特徴を解説する。

◆抗体製剤(デュピルマブ)

 デュピルマブはIL-4受容体αに結合して2型サイトカイン(IL-4とIL-13)のシグナル伝達を阻害する抗体製剤である。外用治療の効果が不十分な中等症~重症のアトピー性皮膚炎に対して適応があり,2週間隔で皮下注射を行う(自己注射も可能)。従来の免疫抑制薬に比べて限定的な免疫抑制が可能で,重大な副作用が少なく安全性が高い。

◆経口JAK阻害薬(バリシチニブ,ウパダシチニブ,アブロシチニブ)

 JAKはJAK1,JAK2,JAK3,TYK2からなるファミリーを形成し,サイトカイン受容体の下流でシグナル伝達経路を制御している。経口JAK阻害薬はサイトカインのシグナル伝達を幅広く阻害し,関節リウマチなどの治療に効力を発揮してきた薬剤である。

 バリシチニブはJAK1とJAK2,ウパダシチニブ,アブロシチニブはJAK1と,それぞれの薬剤で強く阻害するJAKが異なる。外用治療の効果が不十分な中等症~重症のアトピー性皮膚炎に対して適応があり,1日1回経口投与を行う。

 また理論上,JAK阻害作用により易感染性を生じる可能性があるため,投与開始前に結核やB型肝炎などのスクリーニング検査が義務付けられている。

◆外用JAK阻害薬(デルゴシチニブ)

 デルゴシチニブは日本で開発された世界初の外用JAK阻害薬であり,JAK1,JAK2,JAK3,TYK2の全てを阻害する。軽症~中等症のアトピー性皮膚炎に対して適応があり,成人は0.5%製剤,小児は0.25%製剤を1日2回,患部に塗布する。外用ステロイドにみられる皮膚萎縮や毛細血管拡張などの副作用がないのが特徴である。

 新規治療薬の位置付けを改訂ガイドラインに基づいて解説する。アトピー性皮膚炎に対する薬物療法の最初の目的は,外用療法によって寛解を達成することである()。寛解導入後は保湿剤によるスキンケアや,外用薬の間欠的使用などの維持療法で,寛解状態を維持していく。外用療法で寛解導入できなかった症例に対しては,全身療法の追加を検討する。

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 重症度に応じた治療薬の選択(筆者作成)
重症度に応じた外用ステロイドが治療の基本。軽症~中等症における外用免疫抑制薬と外用JAK阻害薬の使い分けは今後の検討が必要。中等症重症例における経口JAK阻害薬と皮下注抗体製剤も一長一短があり,知見の集積が待たれる。

◆外用療法

 アトピー性皮膚炎に対する薬物療法の基本は外用薬である。今回の改訂ガイドラインでは,これまで外用薬として推奨されていたステロイドと免疫抑制薬(タクロリムス)に並んで,JAK阻害薬(デルゴシチニブ)が推奨された。

 タクロリムスとデルゴシチニブの有効性は,ステロイドの中間ランク(III群)と同程度とされている3, 4)。したがって中等症~重症の症例では,まずはII群以上のステロイドで皮疹の改善を図る必要がある。ただし,ステロイドは長期連用によって皮膚萎縮,毛細血管拡張などの副作用が生じる可能性がある。一方,タクロリムスやデルゴシチニブにはステロイドのような副作用がない。したがってステロイドで症状を抑え,タクロリムスやデルゴシチニブで維持するといった使い方が想定される。

 タクロリムスとデルゴシチニブの使い分けに関しては今後の知見を待つ必要があるが,デルゴシチニブはタクロリムスより皮膚刺激感が少なく,顔に好んで使用される。

◆全身療法

 外用薬の効果が不十分な症例に対しては,全身療法の追加が必要となる。従来は免疫抑制薬のシクロスポリンが使用されていたが,腎障害や高血圧などの副作用リスクがあり,短期間(12週間以内)のみの使用に限定されていた。

 改訂ガイドラインでは,追加治療として新たに抗体製剤(デュピルマブ)と経口JAK阻害薬(バリシチニブ)が推奨された。これらの薬剤は比較的長期間の使用が可能で,シクロスポリンより推奨度が高い。またシクロスポリンの効果が乏しい症例に対しても有効性が示されている5)

 抗体製剤と経口JAK阻害薬の使い分けに関しては,今後の知見を待つ必要がある。ただ,デュピルマブは安全性が高いものの,いったん中止すると再開時に効果が落ちる懸念がある。一方,経口JAK阻害薬は易感染性を生じる可能性があるが,いったん中止しても効果は低下しないとされ,それぞれ一長一短がある。

 2018年以降アトピー性皮膚炎の新薬が続々と登場し,これまでの治療薬ではコントロールが困難であった患者にも良好な効果を期待できる可能性が高まっている。しかしその一方で課題も残されている。新薬を含めた現在の治療法は対症療法でしかなく,アトピー性皮膚炎を根本的に治療できるわけではない。つまり寛解が得られた場合でも,その状態を維持するには薬剤投与を継続する必要がある。

 そこでネックになるのが薬価の高さである。抗体製剤や経口JAK阻害薬は,既存薬に比べて薬価がかなり高く患者の経済的負担が大きい。また医療保険財政に与える影響が議論になる可能性もある。

 アトピー性皮膚炎治療の選択肢はさらに充実していくと予想されるが,長期の治療プランについては今後のエビデンスの集積を待って改めて議論する必要があるだろう。


1)日本皮膚科学会,他.アトピー性皮膚炎診療ガイドライン2021.日皮会誌.2021;131(13):2691-777.
2)J Dermatol Sci. 2013[PMID:23473856]
3)BMJ. 2005[PMID:15731121]
4)Br J Dermatol. 2018[PMID:28960254]
5)Br J Dermatol. 2018[PMID:29193016]

皮膚科専門医,アレルギー専門医

2007年久留米大卒。同大病院にて初期研修後,同大医学部皮膚科学教室に入局。15年同大大学院医学系研究科博士課程修了。15年より公立八女総合病院や大牟田市立病院などで医長を務め,地域医療に従事。「皮膚科の豆知識ブログ」を通して専門領域に関する情報発信も行う。著書に『誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた』(医学書院)。