2022年1月のある週，3件の経カテーテル大動脈弁置換術（TAVI）によって留置されたTAVI弁摘出，および再弁置換のための外科的大動脈弁置換術（SAVR）を施行した――。

　筆者は心臓外科医として年間に約100例のTAVIを施行する。また，2018年から数え，22年1月時点で50以上のTAVI弁を摘出した経験がある。TAVI弁の摘出は，もはや珍しい手術とは言えなくなった。この手術を受ける患者は例外なく「後に開心術が必要になるなんて，TAVI施行時は誰も教えてくれなかった」と愚痴をこぼす。これまで何度となく聞いたせりふだが，今でも変わらず耳が痛い。

米国で認識が広がるTAVI偏重への“ツッコミ”

　「比較的若いうちに低侵襲のTAVIを受けて，歳を重ねてから高侵襲の開心術って，順序が真逆じゃないですか？」。初めてTAVI弁を摘出した2018年当時の筆者の率直な“ツッコミ”である。患者は81歳，TAVI施行時は76歳であった。大動脈基部が人一倍小さく，弁は予想以上に大動脈壁に癒着していた（写真）。そのため欠損した大動脈壁の再建が必要となり，ただのSAVRのはずが予想外の大手術となった。にもかかわらず，上記のツッコミを投げ掛けても，周囲のTAVIにかかわる医師の誰もが見向きもしなかった。TAVI弁摘出が，大規模施設でも多くて年間2～3例しか当時行われていなかったことも，医師の関心が薄かった一因と言える。再手術が予想外に困難な一方，あまりにも医師からの関心に欠けるため，事実を世に知らしめる必要があると考えた。そして，TAVI後の再手術に関するデータを短期間で続けて発表した^1～3）。結果，近年ようやくTAVI後の再手術リスクへの認識が周囲に芽生えてきたように思える。

　米国で大動脈弁狭窄症に対するTAVIがFDAにより正式に認可された2011年から早10年以上が経過した。当初は手術不能の高リスク患者のみが適応であったが，次第に適応は拡大し，2018年には低リスク患者にも適応となり現在に至る。心臓外科医にとってもTAVIの適応拡大は対岸の火事ではなく，将来SAVRがなくなると豪語する過激な循環器内科医まで登場している。しかし，筆者は真逆の考えで，むしろTAVIが将来多くのSAVRをもたらすと確信している。そして，再手術は多くが困難症例で全ての施設が施行して良いものではなく，集約化が必要と考える。また，かつて経皮的冠動脈ステント留置術が冠動脈バイパス手術の施行数を凌駕した後，データ蓄積を経て冠動脈バイパス手術数が近年急速に再増加したように，TAVIの施行数も今後増加を経て，長期成績が出る頃には多くの問題が明るみとなり頭打ちを迎え，SAVRの再増加およびTAVI後の再手術の増加で，外科医は非常に忙しくなると予想する。

未解明な弁の耐用年数

　さまざまな種類のTAVI弁が存在する中，一般的に使用される弁はエドワーズライフサイエンス社のバルーン拡張型人工弁と，メドトロニック社の自己拡張型人工弁の大きく2種類である。それぞれに一長一短があり，患者の大動脈基部や大動脈弁の解剖，特徴により慣習的に使い分けられる。ただし，これらのTAVI弁はいずれもウシやブタ由来の生体弁で，長年耐用できるものではない。さらに，具体的に何年ほどTAVI弁が耐用し得るかは，意外なことに明らかになっていない。なぜなら，初期にTAVIを施行された患者の多くが既に死亡しているからだ。TAVI弁の耐用年数よりも長期間生存し得る患者たちにTAVIが施行されるのは，米国でも近年に始まったことである。その中で欧米では，TAVI弁摘出が必要な患者は頻繁ではないものの確実に増加の一途をたどっている。

　これまで，TAVI弁劣化後の対応は考えられてこなかった点は重要である。そもそもTAVI弁は劣化後の...