急性・慢性心不全診療ガイドラインに基づく標準的心不全治療（GDMT）の徹底は，心不全患者さんの予後を大きく左右します。ここ数年で新たな心不全治療薬が続けて承認され，使い分けに迷う先生も多いでしょう。本稿では，非循環器専門医の先生も知っておきたい，心不全薬物治療について取り上げます。

FAQ 1

心不全の病態は複雑に感じます。非循環器専門医が押さえておくべき分類はありますか？

　心不全の治療方針を考えるに当たり，キモとなる2つの分類があります。一つ目は検査施行時の左室駆出率（Left Ventricular Ejection Fraction：LVEF）による分類です。LVEF40％未満をLVEFの低下した心不全（HFrEF），LVEF 50％以上をLVEFの保たれた心不全（HFpEF），そしてその境界であるLVEF 40～50％をLVEFが軽度低下した心不全（HFmrEF）として分類します。

　二つ目は心不全ステージ分類です（図1）^1）。「心不全とは，心臓が悪いために，息切れやむくみが起こり，だんだん悪くなり，生命を縮める病気です」^2）という一般向けの定義からもわかるように，多くの心不全は時間経過とともにステージが進行していきます。心不全の発症予防から終末期に至るまでを時間軸（ステージの変化）でとらえ，ステージの進行や増悪を抑制して生命予後を改善することが心不全診療の目的です。

Answer

LVEFによる分類とステージ分類の把握が，心不全診療の鍵になります。特にステージ分類を患者さんと共有することが，目標を持った心不全治療につながり，予後改善が期待できます。

FAQ 2

近年登場した新薬を含め，心不全の薬物治療はどのように行えば良いのでしょうか？

　ステージC以降の症候性となる心不全治療を，LVEFに応じて考えていきましょう（図2）^2）。まず基本となるのはエビデンスが豊富なHFrEF治療です。アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬/アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）とβ遮断薬を，忍容性がある限り最大限用います。忍容性の指標は，血圧や腎機能，血清K^＋値（4.0～5.0 mmol/L）^3），β遮断薬ではこれらに加えて心拍数（洞調律60～70 bpm程度，心房細動70～80 bpm程度）などです。上記薬剤にミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）を加えたものが第一選択となるHFrEF基本薬です。

　効果が不十分な場合には，ACE阻害薬/ARBをアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）へ切り替えます。心血管に保護的に働くナトリウム利尿ペプチド（NP）系を賦活化させる作用と，HFrEF標準治療薬であるARBの作用を併せ持つARNIでは，ACE阻害薬と比較して，HFrEF患者の予後を有意に改善することが示されています^4）。ARNIは1回50 mg/1日2回で開始し，2～4 週間の間隔で忍容性に応じて1回200 mgまで増量可能です。ACE 阻害薬から変更する際は，血管浮腫を避けるために最低36時間空けてください。

　さらに糖尿病治療薬であるナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬のダパグリフロジンとエンパグリフロジンも，糖尿病の有無にかかわらずHFrEF患者の予後改善効果が示されている^{5， 6）}ため導入を検討します。SGLT2阻害薬は初期投与量＝目標投与量です。ARNI...