黒田　スマートフォンなどの情報機器が広く普及している今日，それらを用いたデジタルヘルスが急速に成長しています。特に診断・治療・予防を主目的にしたプログラム医療機器に対する医療従事者の注目度は高いのではないでしょうか。電子カルテシステムの構築など，コンピュータ・サイエンティストとして医療を支援してきた私自身も，この分野がどのような発展を遂げていくのかに大変興味があります。

　本日は，業界団体である医療機器産業連合会（以下，医機連）の代表として田中志穂さんに，また治療用アプリとして日本初の医療機器承認を得たCureApp社から佐竹晃太さんに参加いただきました。プログラム医療機器の現状と課題の整理を中心に議論を深めていければと思います。

そもそもプログラム医療機器（SaMD）って何？

黒田　議論に先立って，「プログラム医療機器とは何か」という話が必要でしょう。田中さんより説明していただけますか。

田中　厚労省通知では「医療機器としての目的性を有しており，かつ，意図したとおりに機能しない場合に患者（又は使用者）の生命及び健康に影響を与えるおそれがあるプログラム」^2）とされ，SaMD（Software as a Medical Device）とも呼称されます。例えば，AIを用いたSaMDとして日本で初めて承認された内視鏡画像診断支援ソフトウエアEndoBRAIN®-EYEや，CureApp社が開発したニコチン依存症治療のためのアプリ，Apple Watchの心電計機能を用いた診断支援などが該当します。一方で，日常の健康増進活動支援などを主目的にした健康・医療ソフトウエアはnon-SaMDとも呼ばれ，フィットネスアプリなどを指します。

黒田　SaMDの中でも，医療機関内で医療従事者が主に用いる製品と，アプリなどを媒介に患者個人が利用する製品に分かれていますよね。医療従事者の作業効率や診断能の向上を期待できる前者も大変有用だとは思いますが，個人に直接リーチする後者のほうが，今後の医療の裾野を広げる上では重要だと私は考えています。治療用アプリの開発で日本の先頭を走るCureApp社の状況を教えてください。

佐竹　現在当社では，ニコチン依存症をはじめ，高血圧や非アルコール性脂肪性肝炎（NASH），アルコール依存症患者の行動変容を促すアプリ開発を進めています。最近ではがんや慢性心不全に対するリハビリテーションを促すアプリ開発もスタートさせたところです。

黒田　なぜニコチン依存症を最初のターゲットとしたのでしょうか。

佐竹　私はもともと呼吸器内科医であり，禁煙治療の際，患者さんに対して行動変容を促しアドヒアランスを高める重要性を常々感じていたからです。2014年の創業時から開発を始め，慶應義塾大学病院呼吸器内科と共同で臨床研究や治験を行い，2020年に治療用アプリとしての日本初の薬事承認と，保険適用を受けました。同治療法は，関連4学会が定めたガイドライン「禁煙治療のための標準手順書（第8.1版）」^3）にも，標準治療の一つとして位置付けられています。

SaMD開発のハードルが高い理由とは

田中　現状，日本における治療用アプリ開発の中心にいるのはスタートアップ企業ですが，製薬企業，IT系企業の参入も今後ますます期待されています。また医療機器メーカーでも，術後管理の方策の一つなど，アプリを新たな分野へ応用できないかと考える企業もあるようです。

黒田　ビジネスチャンスと感じている企業が多い一方で，「non-SaMDの開発には取り組みたいが，SaMDの開発はハードルが高いために扱えない」と，企業の担当者から耳にすることがしばしばあります。背景にある理由について，医機連ではアンケート調査を実施されたようですね。

田中　医機連の加盟企業に対し2021年5月にアンケート調査を行ったところ，下記の課題を各フェーズにおいて感じていることがわかりました。

黒田　ありがとうございます。それでは各フェーズで挙がった課題に沿って議論を進めていきましょう。まずは「開発フェーズ」の課題について詳しく聞かせてください。

田中　SaMD全般を見渡すと，近年はAI技術を応用した医療機器開発が進んでいます。開発に当たっては個人情報保護法や臨床研究法，倫理審査などについて検討が必須であるものの，それぞれ個人情報の取り扱いに関する判断に若干の差異があり，現場を混乱させています。中には研究段階で収集したデータが承認審査の際に使用できず，同意の取り直しとなるケースもあるようです。課題の整理のために厚生科学審議会でも継続的に議論を重ねていますが，メーカー側が感じる課題を払拭するには至っていません。

　また，開発段階の基本的な問題として，先行投資に見合うリターンを得られるのかが不透明でビジネスモデルが立てにくいとの声はよく聞きます。

佐竹　おっしゃるとおりです。特に治療用アプリの場合，保険収載された製品がまだ1例しかないために，業界の展望を予測しづらいと言えます。今後どの程度市場に受け入れられていくかが，SaMDの未来を決めていくはずです。

黒田　診療報酬における治療用アプリの収載方法で考えられる形としては，睡眠時無呼吸症候群に対し在宅で実施される持続陽圧呼吸療法（CPAP）の遠隔モニタリング加算に似た枠組みとなるでしょうか。

佐竹　ええ。今後さらにラインナップが増え，医薬品と同様に治療の選択肢の一つとして定着すると，製品の価値はさらに上がるでしょう。こうした未来になれば，新規参入の企業の不安も払拭できるはずです。

SaMDとnon-SaMDの違い

田中　次に議論したいのが「薬事・審査フェーズ」における課題です。冒頭に紹介したSaMDの定義では，「どのような医療機器がSaMDに該当するかがわかりにくい」との声がいまだ根強いです。上市後に販売停止となった製品もあると聞いています。

黒田　われわれがソフトウエアの医療機器該当性判断を行うサービスとしてKAHSI（Kyoto Advanced Health Care Software Initiative）プロジェクト^5）を立ち上げたきっかけが，まさにその問題です。SaMDに該当するか否かは，治療方針等の決定への寄与の度合いと，リスクの蓋然性を考慮して決定付けられる^2）とされていますが，その判定は必ずしも簡単ではありません。

田中　医機連のワーキンググループ内で全体像を俯瞰できるよう本領域を整理しました（図）。図の左側にある電子カルテや患者管理のための電子ツールなどは，診断や治療方針に影響しないため医療機器には該当しません。また，診断・治療・予防目的で使用されている医療機器であっても，不具合が生じた場合に生命および健康へ与えるリスクが極めて低いとされるクラスIに相当する製品は，薬機法に基づく規制を受けない取り扱いとなっており^2），実際にSaMDとして扱われる製品はクラスII以上です。

　ただし，クラスの判定が難しい製品もあります。例えば「受診勧奨」を目的とする製品の場合，一般的な医学事典の内容をアプリにした際は医療機器に該当しません。しかし独自のアルゴリズムを用いて症状から疾病の診断補助を行うとなれば，医療機器に該当する可能性があります。想定される使用者，アプリの目的に応じて評価が困難になる領域があるのが現状で，判断指標の透明性が求められているところです。

黒田　テック企業をはじめ異分野からの参入もあり得る領域であることから，基準が明確に示されなければ二の足を踏んでしまいかねませんね。

　「市販後フェーズ」での課題はどうでしょう。

田中　AIを活用した医療機器のように市販後も恒常的に性能等が変化する医療機器が増加してきたことから，2020年に厚労省がIDATEN（Improvement Design within Approval for Timely Evaluation and Notice）制度^4）をスタートさせました。市販後に収集されるリアルワールドデータを利用した医療機器の改良，使用性向上のためのオプション追加等にも対応できるよう制定されているものの，始まったばかりということもあり，まだ事例が少なく，求められている状況にIDATEN制度が臨機応変に対応できるかは不透明です。

　また，SaMDの特性を現行の医療保険制度で評価しきれるのかという点も課題に挙げられています。

佐竹　これまで毎月通院が必要だった患者さんの受診回数を隔月に減らして在宅でのフォローアップに切り替えるなど，特に治療用アプリをはじめとした個人が利用するSaMDの場合は医療の効率化への寄与も期待されていますね。

田中　その通りです。そうしたポジティブな要素を診療報酬上でどう評価するか。中医協でも議論が盛んに進められている最中です⁶⁾。

ドイツで進むデジタル規制改革

黒田　ドイツでは，治療用アプリ開発への参入障壁を下げるためのデジタルヘルス法（Digitale-Versorgung-Gesetz：DVG）が制定されました。以下に示す①～③の要件を満たせば，1年間の薬事・保険適用が認められ，患者に処方可能となっています^7）。

　そして仮償還された治療用アプリは，1年後の再審査までに臨床効果データを蓄積し要件④を満たせば，再申請することが認められています。

　もちろん日本とドイツの保険制度は異なる部分もあるために同じレベルでは考えづらいのですが，田中さんは本取り組みをどのように評価していますか。

田中　技術力やアイデアを有し，かつ国が定める安全・セキュリティ・品質条件を満たす治療用アプリを開発できるものの，臨床効果データを収集するリソースが十分でないスタートアップ企業にとっては，大きなサポートになるはずです。私案ではありますが，例えば，すでに存在する条件付き早期承認制度の枠組みを拡張し，最低限の有効性・安全性の評価で申請してまずは上市。市販後に選定療養制度などを用いて医療現場で使用実績を積み，データが収集された後にチャレンジ申請制度（註）を活用することで医療上の有用性を評価し，あらためて保険医療制度の中での位置付けを明確にしていく。こうした運用であれば，現行の制度にもあまり影響を与えない範囲で実現可能だと思うのです。

黒田　私も同様な形での導入を考えていました。このスキームが確立すれば，開発に必要な初期投資を抑えられたり，事業の先読みがしやすくなったりするなど，新規参入の企業にとっては幾分かハードルが下がり，研究・開発が活発化するはずです。

ソフトウエア製品に適した承認審査体制の構築

黒田　一方で，ソフトウエアやプログラム開発に携わる私のようなコンピュータ・サイエンティストの目から見ると，「本当にそれで安全なの？」と思うこともありますし，「その規制があると製品が作れない」と感じることもあるなど，SaMDの開発に当たっては他にも注意を払うべき点が山積みだと考えてしまいます。開発に携わる佐竹さんも違和感を覚える部分があるのではないでしょうか。

佐竹　そうですね。現在の医療機器は，QMS（Quality Management System）省令に基づき，品質を保証した上でリリースされています。しかしながら医療機器ではない一般的なアプリを開発する際には，「少しうまくいかない部分はあるかもしれないけれど，とりあえず公開してみよう」という流れは珍しくなく，公開後にバグが見つかったら随時バージョンアップしていくのが近年のテック企業の考え方です。これまでの医療機器開発の考え方とは相反する部分があり，テック企業が本領域に参入する場合は文化の違いに戸惑う可能性もあります。ただ実際問題，人命が最優先であり，品質の保証は欠かせません。QMSの枠組みの中でSaMD開発を行えば必ず質が担保できるかはまた別問題ですが，品質保証の面でハードルが高くなってしまうのは否めないでしょう。

黒田　やはり文化の違いはありますよね。個人的には承認審査の単位も見直されるべきだと考えています。本来，ソフトウエアは「モジュール」と呼ばれる小さなパーツの集合体として構成されます。各モジュールは単体で機能を有することもあり，ハードウエアの見た目が異なっていても中身は同じというのはよくある話です。そのため従来行われてきたハードウエア単位での医療機器の承認審査をするのが果たして正しいのかと，疑問を持たざるを得ません。

佐竹　同感です。臨床医は普段，薬剤処方は電子カルテ上で入力をしますが，治療用アプリを処方する場合は，当社が開発したインターフェイスを経由しなければなりません。現在の承認単位に鑑みると仕方がないのですが，院内のシステムと治療用アプリ，またアプリ間の連携などについては，当社でも今後さらに検討すべきだと考えています。

田中　各種モダリティが相互につながってこそSaMDは真価を発揮することから，現行の制度では可能性を減じている部分が確かにありますね。どのような変更があれば，より現場にフィットすると考えますか。

黒田　SaMDの場合は，最低限の機能を発揮するモジュール単位での承認審査にすることです。その上で，「承認後はどのようなソフトウエアと連携をしても問題ない」との規制緩和の号令があれば，システム開発を行う人材が現場で扱いやすいようにアレンジしてくれるでしょう。さらに言えば，医療機器認証がなされていないにもかかわらず，すでに市場に流通してしまっているフリーウエアの問題も考えねばなりません（詳細は文献5）。規制や承認審査体制についての議論が進むことを願っています。

SaMDの本質的な価値の理解が医療の質向上につながる

黒田　ここまでさまざまな議論をし，課題もいくつか見えてきました。最後に，現時点で考える日本のSaMDの針路についてお聞かせいただけますか。

田中　一般の方への情報提供の在り方に対する議論の進展が必要です。スマートフォン等を用いて治療後の管理や行動変容を促す医療が当たり前になるかもしれない近未来において，正確な情報を患者に対し正しく提供できるのかとの懸念があります。

黒田　広告規制の問題でしょうか。

田中　ええ。ユーザーのモチベーションに委ねられる部分が大きいからこそ正確な情報提供が必要であるにもかかわらず，企業側から一般の方へ向けた医療情報の提供には厳しい規制が存在します。一方でフィットネスアプリなどのnon-SaMDの場合は，規制の対象外です。せっかく有効性や安全性，精度が担保され医療機器の承認を得た製品が，社会に対して何のアピールもできないのはあまりにも不利な状況です。日本全体の健康の増進をめざすためにも，解決策を検討すべきでしょう。

佐竹　医療従事者側のSaMDに対する意識の変化も必要です。「規則正しい生活習慣が重要」と患者さんに伝えておきながら，実際にコミットできた医療従事者はどれだけいるでしょうか。もちろん多忙を極める医師が患者さんの日常生活の問題まで手に負えないことも知っていますが，治療用アプリを用いることで対応できる可能性が出てきたのです。使用法やエビデンスの理解にとどまらず，こうしたSaMDの本質的な価値を理解することが，さらなる医療の質向上につながるはずです。

黒田　今お二人が触れられたように，医療機器を開発した際，リーチすべき対象がこれまでは医療従事者だけで十分であったものが，患者個人に直接訴求しなければならなくなる世界に突入しました。すなわち，患者側には「自分で治す」意識が，医療従事者側には「いかにアドヒアランスを高めるか」との意識が，今まで以上に必要になりますね。

佐竹　われわれ開発者側も，無意識のうちに意図した行動を患者さんにとってもらえるUX（User experience）を高められるデザインをめざしています。そのため当社では医療従事者だけでなく，これまでにテック企業でアプリを開発してきた人や，UXデザインの専門家にも参画いただき，開発を進めています。

黒田　素晴らしいですね。今まであまり混ざり合うことのなかった専門家が知恵を出し合い開発を進めて行くことは，本分野のまた違った面白みかもしれません。

＊

黒田　ソフトウエアの活用によって実現し得る社会の在り方と，実際の医療の枠組みの間には大きなギャップがまだまだ存在します。乗り越えるべき課題は多々あるものの，解決した先には社会全体のQOLの底上げをも狙える可能性を秘めています。これからの本分野の発展に期待しています。

（了）

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註：保険収載までに真の臨床的有用性の評価が困難であった部分について，保険収載後に使用実績を踏まえ新規機能区分の該当性に関する評価を再度行う仕組み。

謝辞：本座談会の実施に際しご協力いただきました桐山瑶子様（株式会社MICIN）に感謝の意を表します。

参考文献・URL

1）厚労省．プログラム等の最先端医療機器の審査抜本改革　DASH for SaMD．2020．
2）厚労省．プログラムの医療機器該当性に関するガイドラインについて．2021．
3）日本循環器学会，他．禁煙治療のための標準手順書（第8.1版）．2021．
4）厚労省．医療機器の変更計画の確認申請の取扱いについて．2020．
5）黒田知宏．医療・健康ソフトウエアを取り巻く課題．週刊医学界新聞　第3435号．2021．
6）厚労省．令和4年度保険医療材料制度改革の骨子（参考資料）．2021．
7）川崎真規．ドイツの治療用アプリ政策から考える日本の課題．病院．2021；80（8）：707-9．