医学教育のカリキュラムにおいて，座学や見学型臨床実習，初期臨床研修に至るまでのシームレスな医師育成に向けた取り組みが課題となっています^{1, 2）}。特に医学科5，6年次と，初期研修1，2年目との間には大きなギャップがあり，このテーマは長きにわたり議論が交わされています。そのギャップを補填する役割を担うのが卒前の「診療参加型実習」とされているものの，従来の見学型実習との差異化を図るのは困難だという現場の声は少なくありません。そのような課題を抱えた中でコロナ禍が訪れ，「診療参加型」という要件に加え，「患者接触を伴う病院実習の禁止」との条件下で臨床実習を見直し，オンライン稼働のできる学習環境を構築せざるを得ない状況に卒前教育は陥りました。

　当初，市中病院の内科コア科臨床実習の指導医として，北海道大学と旭川医科大学の医学科5年次のStudent Doctorの実習指導に携わっていた私も例外なくコロナ禍の影響を受け，実習が中止となりました。それがオンライン臨床実習の開発を決意するきっかけとなったのは確かです。本稿は，教材開発に当たる中で得られた知見を中心に「診療参加型」臨床実習について改めて考察したいと思います。

初期臨床研修の2年間で飛躍的な成長が期待できる理由

　執筆に当たり，これまで指導医としてかかわってきた初期研修医の顔を思い出してみると，初期臨床研修2年間での成長は目を見張るものがあることに気付かされました。そこに卒前教育にも応用できる医師育成のヒントがありそうなので，まずは卒前・卒後の相違点を考えることから始めます。

　総論として，卒前と卒後の違いに「自己裁量の程度」が挙げられます。行動心理学者Alasdair Whiteは，適切なストレス環境下では能力を効果的に発揮できる「最適なパフォーマンスゾーン（optimal performance zone）」があると主張しています^3）。これを初期臨床研修と重ねて考えると，積極性の乏しい見学者レベルの研修（comfort zone），あるいは過度のストレスや負荷が掛かったような研修（danger zone）では，適切なパフォーマンスや成長が得られにくいことに通じます。前者は精神的ストレスが小さく済むものの成長に必要な経験が担保されませんし，後者は恐怖感や事故のリスクが高まることで，試行の機会が減ったり致命的な過失を負ったりすることにもつながります。

　したがって最適なパフォーマンスゾーンの要件は，1）学習者（Student Doctor/初期臨床研修医）および患者の安全が担保される，2）学習者が試行錯誤できる（＝自己裁量がある）という2点に集約されそうです。つまり卒前より卒後での成長のしやすさは，「安全に試行錯誤して経験や学習を積み重ねられる環境」に起因するのでしょう。

患者接触を禁止されてStudent Doctorが失ったもの

　さて冒頭の話題に戻ります。コロナ禍によって患者接触を伴う病院実習が中止とならざるを得ない状況に陥り，各医育大学ではオンライン臨床実習の開発を余儀なくされました。その知恵と努力の結晶は，『医学教育』誌〔51巻3号「特集　パンデミック下の医学教育」，52巻3号「特集 コロナ禍より生まれた医学教育イノベーション」〕にて報告されています。これらの論文に目を通すと，医育大学の共通の悩みは「Student Doctorは患者接触を伴う臨床実習の機会を喪失し，大学教員はコロナ禍で日常の臨床業務負荷が増大したことに加え新規教材開発等で余剰のエフォートが発生した」という点です。

　したがってオンライン臨床実習を...