40診療科と約700の病床を有する県内最大規模の鳥取大病院にとって，2020年度は外来診療の在り方が大きく変化した転換期だった。同年4月の診療報酬改定では医師のタスクシフティング，外来機能分化などが医療改革として求められるようになった上，新型コロナウイルス感染症の影響で入院後の治療手術のインフォームド・コンセント（IC）を行う場が病棟診療から外来診療に移行したからである。実際，当院で外来診療時にICが行われた件数は，前年度4745件から5767件に増加した。件数は増える一方で，外来診療時に看護師が同席して行われたICが，その後の看護に結び付きにくい，意思決定支援が外来看護に定着していない等の課題が生じた。そのため2020年度の外来患者の看護師に対する患者満足度は65.3％と，医師への満足度が81.1％であったのに比して低値であり，前年度と比較しても上昇は見られなかった。

　患者の療養生活をよりよいものとするため，当院では患者の移行支援として特に外来機能の前方支援の在り方を検討した。各科のミドルマネジャーである看護師長が連携し，以前から運営している看護専門外来のより効果的な運用，外来継続看護を生かした意思決定支援の強化を開始した。本稿では，当院の看護体制である病棟外来一元管理のメリットを最大に生かすべく取り組んだ，院内の看護フローの基盤整備について紹介する。

病棟外来一元化を生かして開始した多部署連携

　前方支援の運営フローの見直しにあたって，当院では2020年4月，ICUや病棟外来一元化のセクション，外来，入退院支援センター，医療情報部の看護師長らと医事課，経営企画室のメンバーが参画し業務整理を行った。またこれを機に，当院で一部の診療科しか算定していなかった「総合機能評価加算」（50点）をはじめ，2020年度診療報酬改定で新規加算となった「せん妄ハイリスク患者ケア加算」（100点）や図1内の項目ア～クを入院前に全て実施した場合に算定できるよう改定された「入院時支援加算1」（230点）を確実に取得するためにフローを見直した（図1）。このフローは看護部の各種会議で報告した後，医事課から文書で周知を行い，実践した内容は看護部の外来・入退院支援委員会が他者監査により評価した。

　フローを作成する際に特に意識したのは，療養支援計画書のICを各外来看護師まで拡大する点である。基本となる意思決定支援業務の強化とともに，加算要件を満たすための記録監査を開始した。また，65歳以上の患者に漏れなく機能評価を実施するため，入院診療計画書に機能評価項目を追加し，「せん妄ハイリスク患者ケア加算」は新規に帳票を作成した。これらの活動は，看護部の外来・入退院支援委員会と各外来をチーム制にした外来リーダーが中心となって活動した。

　この結果，「入院時支援加算」の算定件数は前年度比207％となった（図2）。さらに2020年度診療報酬改定で...