医学界新聞

対談・座談会 水流 聡子,磯 雅子,森川 祐美

2021.10.25 週刊医学界新聞(看護号):第3442号より

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 看護の現場では長時間労働が長年の問題になっている。看護師の担う多数の業務の中でも,超過勤務の多くを占めるのが看護記録の作成だ。そこで,医療の質・安全性向上を目的に開発された「患者状態適応型パスシステム(PCAPS)」が,記録の効率化による看護師の負担軽減を実現するため実装された。本システムを早期から導入し看護記録改善の実践を続ける施設において,看護記録がどう変わったのか。そして質の高い看護の実現に向け,今後どのような取り組みが必要なのか。本座談会では,PCAPS開発者の一人である水流聡子氏を司会に,奈良県立医科大学附属病院と東京臨海病院の看護管理者2人が意見を交わした[関連記事]

水流 私はシステム開発の立場から,医療の質・安全のためのマネジメントに携わってきました。看護の現場で長年問題となっている看護師の長時間労働は,疲労によるヒューマンエラーにもつながり重大な事故を引き起こしかねません。そこで慢性化した超過勤務の中でも,割合の高さが印象的だった看護記録の改善を第一目標に据えました。

 実際にはどのように記録がなされていたか,現場を管理するお2人の立場から改めて教えてください。

森川 看護師は,患者さんについて気付いた点を網羅するように記載に励んでいました。どうしても文字数が多くなりやすく記録の作成に多くの時間を要し,超過勤務の原因になっていたのです。情報量が多いことで,後から見返した際に重要な情報を把握するのにも時間がかかり,記録の有効な活用にも課題がありました。

 当院でも同様です。超過勤務の理由を調査したところ看護記録が 54%を占めており,他の要因を大きく上回りました(図1)。時間外だけで1人につき1日2時間以上を要する実態が明らかになったのです。実際,日勤の看護師が20時近くになっても看護記録を作成している場面をよく見掛けました。

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図1  東京臨海病院看護部における超過勤務理由の比較(磯氏より提供)
PCAPS導入前の2017年4月~12月の超過勤務理由について,看護師280人に調査を行った。回答は自己申告,複数回答可。

水流 看護記録の作成が超過勤務の大部分を占める原因には,記録作成における構造的な問題があります。

 ええ。ベッドサイドでの患者さんのケアが優先されるのは仕方ないものの,終業後に記録の作成が開始されていたのです。日中に観察した患者さんの状態や気付きを思い出しながらの記録は効率が悪い上,そもそも一日の仕事を終え疲れている状態での作業では思考が働きません。業務改善委員会でも問題視されていたのですが,なかなか解決に至りませんでした。

森川 自由記載の内容が多かったことも原因の一つだと考えます。アセスメント力や文章力には個人差があります。新人の看護師では,そもそも何を書いたらいいかわからずカルテの前で固まってしまい,余計に時間がかかることも多かったでしょう。検査値等は共通して記載するものの,患者さんについて気付いたことの中で何を書くかは看護師それぞれで異なっていたのです。

水流 提供するケアが看護師によって異なれば,ケアの質は担保できません。そのためシステムによるケアの標準化も必要だと考えました。質の高い看護実践のためには,その土台となる基本的なサービスの提供が必要になるからです。

 誰が対応に当たっても最低限必要なケアを提供できることが,看護における土台となるでしょう。看護師は自分が看たことのない疾患の患者さんでも,必要なケアを漏れなく実践しなければなりません。

水流 システムによる負担の軽減とケアの標準化で看護の土台を確立した後に実現したい質の高い看護,つまり看護におけるエクセレントサービスとはどのようなものか。開発に当たり実施した看護師へのヒアリングを通して,私は患者が喜びを感じられるケアだと考えています。森川さんは,その実現のためにどのような実践が必要だと考えますか。

森川 患者さんごとに個別化したケアの実践です。たとえ同じ疾患でも,患者さん一人ひとりに必要なケアは異なります。患者さんごとにきちんと観察を行い,必要なケアを足したり引いたりすることが理想だと考えています。

水流 記録の効率化で超過勤務を減らし,ケアの標準化で看護の土台を確立する。そして患者ごとに個別化された質の高い看護の実践につなげる。この最終目標を達成するために活用したのが,PCAPSです。PCAPSは良質なチーム医療の設計書を可視化・構造化・標準化するモデルであり,そのモデルを用いて多様な疾患治療別の標準計画書を作成し,患者状態に適用させた現場運用を支援するシステムです。

水流 PCAPSは患者状態の変化に着目し,個別の状況に合わせて分岐するのが特徴です(図2)。今回実装したPCAPSでは,患者状態別のユニットが連結された「プロセスチャート」と,治療を阻害したり疾患を重症化させたり,全身状態を悪化させたりする「イベント」の組み合わせにより,患者の状態と経過を俯瞰できます。患者に適用されたプロセスチャートに基づき,患者の目標状態に応じて次に移動する可能性のあるユニットが提案されます。それに加え,医療者が観察結果を基にユニット内の観察項目やケア行為を追加・削減できるため,患者個別の看護計画を効率よく立てられます。

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図2 PCAPSの全体イメージ
PCAPSは①プロセスチャート,②ユニットの2つで構成される。プロセスチャートは,外科であれば術前→手術→術後ハイリスク期→急性期→回復期→退院準備→退院など,患者がたどる臨床経路を示す。ユニットは経過に応じて変化する患者の状態に対し,疾患や治療ごとに必要な観察項目やケアを紐づけたもの。ユニットの目標である患者状態を達成すると,移行可能な次のユニットが提案される。ユニットは医療者が観察に応じて追加することもできる。

森川 そこが従来のクリニカルパスとの違いですね。これまでは,時系列をベースにして必要な治療やケアがあらかじめ設定されていました。行うべき観察やケアを漏れなく実践できるものの,患者さん個別のケアを実践するのは困難でした。患者さんの状態は,治療の状況に応じて多様に変化するからです。

水流 ケアの個別化だけでなく,疾患や治療に対して必要な観察項目とケア項目がユニット内に提案されることで,標準化にもつながります。さらに記録を効率化する観点では,観察結果や実施したケアを対象リストから選択できるため,ベッドサイドで患者さんのケアをしながら記録の逐次入力が可能になります。

 患者さんに必要な観察項目の選定には,奈良医大病院の医師,看護師の皆さんの協力を得ました。具体的には,疾患ごとの症状,侵襲的処置が引き起こす問題(合併症),薬剤による有害事象の3つの観点から項目を列挙してもらい,看護師が行うべき観察の網羅をお願いしました。

森川 私たちはまず各疾患のガイドラインを基に必要な項目を挙げたものの,それだけで全てが網羅できるわけではありません。背景も病状もさまざまな患者さんに対応するために院内で実際に行われている治療やケアについて,挙がった項目をベースに医師や認定看護師の協力を得ながら一つひとつ確認し,最終的に733のコンテンツが実装されました。現在も年に一回,大規模な見直しを行っています。

水流 ここで注意した点は,施設特異性です。コンテンツが奈良医大病院でしか利用できない独自のものとなるのを防ぐため,さらに東京臨海病院をはじめとした複数施設で確認した上で,各施設への導入を行いました。

 当初,現場の看護師からは「こんなに膨大な項目の観察やケアはできない」という声が上がりました。しかし,それらは既にベテランの看護師が実践していることなのです。経験豊富な看護師の頭の中で,観察やケアがどう展開されているかをPCAPSが可視化していると言ってもよいでしょう。

水流 可視化された観察やケアをお手本として利用した上で,担当看護師らの観察を基に患者個別の看護計画を作成できれば理想的です。疾患や状態に紐づけて残せるコメント機能や,患者の状態に合わせたユニットの移動とイベントのON/OFFによる調整機能を活用してほしいと思います。

水流 お2人の所属する病院では,PCAPSを活用した看護記録の改善に着目し,早期から導入していただいています。PCAPS実装後,看護記録に要する時間について現場の改善状況はいかがでしょうか。

森川 2019年5月にPCAPSを実装した結果, 2019年度の超過勤務時間は2018年度に比べ約20%削減されました。ただし2020年以降はCOVID-19の流行など想定外の出来事もあり,年単位での単純な比較はできないでしょう。新しいシステムへの現場の慣れやCOVID-19流行の影響も考慮し,両者の影響が最も少ないと考えられる3月同士(2019年と2020年)で比較すると,約30%の削減となっています。

水流 2020年3月の時点ではPCAPSの基本的運用が周知実行されること以外の要求を厳しくは行わなかったため,逐次記録を徹底できていなかったり,電子カルテ側での叙述記録を続けてしまったりと,まだ改善の余地がありました。

森川 それを受けて,4月以降には病棟ごとの逐次入力率を共有し,ベッドサイドでの逐次記録の徹底を促しました。さらに叙述による記録は,①各カンファレンスの内容,②急変時,③予期せぬ事態や医療事故と思われる事態が発生した場合に絞るルールを設けました。

水流 奈良医大病院での実践結果を受け,東京臨海病院では実装前の準備期間で事前に叙述記録のルール設定を行いましたね。

 はい。事前にPCAPS導入を見据えた記録の改善を行ったことで,準備期の段階で記録に関する超過勤務を大きく削減できています(図3)。具体的には叙述記録に関するルール設定のほか,申し送りの廃止や看護提供方針の変更など,周辺業務の見直しも併せて実施しました。

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図3  東京臨海病院看護部における記録のための超過勤務時間の推移(磯氏より提供)
COVID-19流行初期には一般医療の受け入れ患者の減少も重なり,準備期の段階で超過勤務時間は大きく減少した。PCAPS導入後には月平均の超過勤務時間がさらに減少しており,看護記録の効率化に効果が出ている。

 2020年10月の導入後には,COVID-19流行の第4波,第5波での緊急入院や大規模な病棟再編があったことで,超過勤務が増える懸念もありました。しかしこれまでのところ,導入後の記録に関する超過勤務時間は,準備期に比べても減少しています。

水流 第1目標である看護記録の効率化には大きく効果が出ており,開発者としてうれしく思います。導入後に見えてきた課題はありますか。

森川 看護師によっては,コメント機能を利用してどうしても慣れ親しんだ従来の叙述型の記録を続けてしまう点です。さらに記録時刻のデータを見ると,逐次入力の徹底には病棟ごとでも差が生じていました。これは,現場のリーダーである管理職のマネジメントも影響しているのかもしれません。記録の形式と質の双方について,定期的な確認が必要だと考えています。

 病棟ごとの差を実感してもらうには,病棟間での事例発表が有効です。当院では主任会の場で実施しています。改善を促すだけでなく,それぞれの病棟でPCAPSを有効に活用できた事例を共有することで,患者さんに適切なケアを提供する方法を学ぶ機会にもなっています。

水流 学びの共有や教育には継続が必要でしょう。ぜひデータを示してそれぞれの行動を可視化し,看護師一人ひとりの自発的な行動変容を促すきっかけとしても,PCAPSを活用してほしいと思います。

水流 両院での実践から,超過勤務の削減に関するPCAPSの効果が見えてきました。これを患者一人ひとりへのより質の高いケアにつなげてほしいというのが開発チームの願いです。そのためには,今後PCAPSをどのように活用することが必要だと考えますか。

森川 まずはPCAPSによって標準化された観察やケアを,目の前の患者さんにきちんと実践していくことです。コロナ禍では,病棟再編やコロナ病棟への応援でコロナ対応に不慣れな看護師がケアに当たることが多いものの,疾患に必要なケアがPCAPSのユニットとして示されることで,適切にケアを実践できています。PCAPSによって患者さんに必要なケアを実践するという看護の質の担保が図れていると感じます。

水流 標準化されたケアの実践で,土台となるケアの質を担保する。その上で標準化されたケアを目の前の患者に個別化するためには,現場の看護師一人ひとりの判断力が求められます。

 私は看護師の判断力の育成についてもPCAPSが有効だと考えています。PCAPSでは,患者さんごとに実施された観察内容とケアを同時にかつ時系列に応じて確認できることで,看護師のアセスメントの過程が可視化されるからです。つまり,観察結果に対して行うべきケアが実施されていなかったり,記入すべきコメントが書かれていなかったりすれば,適切なアセスメントができていないことになります。

森川 同感です。以前は「この曜日に清拭をして,この曜日に洗髪する」と,看護オーダーで設定された看護計画を作業的に行っている部分がありました。どうしてそのケアが必要なのかを考えないまま,実践してしまっていたのです。

 看護計画をチェックリストのように使用し,スケジュールに沿ったルーチンとしてケアを行っていたことで,現場の看護師がマニュアル思考になっていたのでしょう。本来は先輩の看護師がそれに気づき指導しなければならないものの,これまでの叙述記録では観察からアセスメントの流れを把握しにくかったのです。PCAPSによってこの流れが確認しやすくなりました。後進の指導にも有効に活用していきたいと考えています。

水流 自身の観察結果を基にアセスメントし,ケアを実践できる看護師が増えていけば,まさに個別化されたケアの提供にもつながります。PCAPSの活用が看護師の成長速度の向上につながればと思います。

水流 それでは「いい看護」を達成するためには何が必要か,最後にお二人の考えを改めてうかがえますか。

 多様化の進む患者さんのニーズに対応するためには,多職種連携が欠かせません。PCAPSの経過表には,一般的なものに加え,臨床指標としての検査値や観察内容が端的にまとめられているものがあり,医師をはじめとする多職種にも役立つ情報を提供できるはずです。看護観察の記録を共有し効果的なチーム医療を実現することで最終的に患者さんの望む医療を提供できるよう,PCAPSをさらに活用していきたいと思います。

森川 ケアによって看護師自身も喜びを感じることが必要ではないでしょうか。時間の余裕を生み,患者さんごとに個別のケアを実践できるPCAPSには,その可能性が秘められていると考えています。

水流 看護師自身にも,喜びを感じながら生き生きとケアを実践してほしい。これは開発者としてのもう一つの最終目標でもあります。PCAPSが看護記録を効率化し標準化することで基盤づくりに貢献する。さらに看護師の成長の促進に寄与することで,エクセレントな看護の提供とチーム医療の質向上につながれば,開発者冥利に尽きます。現場の皆様の言葉を取り入れながら,これからもPCAPSの改善を続けていきたいと思います。

(了)

玉本 哲郎氏(奈良県立医科大学附属病院 医療情報部部長/病院教授)

◆導入の経緯

 当院では2019年に電子カルテシステムの更新を迎えた。当時,看護記録の構造化および看護師の業務時間短縮を目的に,看護部が看護ナビシステムの導入を要望していた。一方で,クリニカルパスの見える化とペーパーレス化,および医療の質向上を目的として電子パスシステムの導入も必要な状況であった。検討の結果,両方の要求を同時に満たす患者状態適応型パスシステム(PCAPS)を導入した。

 これはかなりイノベーティブな取り組みであり,大学病院で直ちに実施することは難しいと考えられた。そこで院長のトップダウンによる病院全体の活動として,医療情報部が主導してPCAPSの周知と併せ,業務の見える化と質改善のメリットについての広報活動を行った。さらに医師への協力要請のため,全診療科の個別面談を行った。具体的には全診療科における業務の現状確認,パス化に必要な疾患・治療と観察項目,積極的な協力が可能かの検討を実施した。

 その後,各科の疾患・治療に対し,パスコンテンツのマスタ作成を看護師コアメンバーと水流聡子先生の研究室と共に行い,システムの開発・連携はシステム構築時のベンダの協力で行った。加えて院内での稼働までの周知やトレーニングを医療情報部と看護師コアメンバーで行い, 2019年5月に稼働に至った。

◆PCAPSの有用性

 稼働後の調査の結果,当院では90%以上の患者さんにパスを適応できており,導入率が50%程度とされる従来型のクリニカルパスシステムでは実現不可能であった高い適応率を達成している。看護師の業務について,PCAPSでは厚労省標準規格である看護実践用語標準マスターを採用することで構造化された看護記録が可能であり,従来の叙述記録の削減と記録の効率化に成功。看護師の記録による時間外労働時間の削減ができている。

 PCAPSでは,看護師が入力した構造化看護記録のデータ以外にも,電子カルテシステムからの検査や実施データなどの診療データを収集できる仕様とした。この仕様により,入力されたデータの2次利用が電子カルテシステムよりも容易に実施可能である。現在,新型コロナ対策などでデータ駆動型のアプローチを行い,医療業務の質改善の機能を発揮している。

 現在,パスコンテンツは,あらゆる疾患を網羅するために一般化したパスコンテンツを利用し,診療上のバリアンスはイベント機能で対応している。今後,主要な疾患についてはガイドライン等に基づいた治療方法を誘導する仕掛けを個別のパスコンテンツ内に組み込むことにより,医師が積極的な利用ができるように,さらにシステムが改良される予定である。これからのチーム医療のナビゲーションとしての役割に期待したい。


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東京大学総括プロジェクト機構 「Quality とHealthを基盤におくサービスエクセレンス社会システム工学」総括寄付講座 特任教授

1981年広島大教育学部卒。1985年広島大医学部医学科助手(公衆衛生学),1996年同大医学部保健学科助教授,2003年東大大学院工学系研究科助教授,2008年より同大医療社会システム工学寄付講座特任教授,2021年6月より現職。医療情報学,看護情報学,病院管理学,看護管理学,公衆衛生学,医療経済学,リスク研究学などを経て工学系に移り,臨床知識および医療業務知識の構造化研究を多数の病院・介護施設と展開している。

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東京臨海病院 看護師長

1989年長岡赤十字看護専門学校卒。日本赤十字社医療センター,東邦大医療センターを経て,2002年に東京臨海病院に入職。仕事の傍ら慶大文学部卒,2012年埼玉県立大保健医療福祉学研究科修了。修士(看護学)。2017年,第21回日本看護管理学会でPCAPSを知り,看護部長とともに導入に向けて院内での働き掛けを行う。2019年よりシステム専従。

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奈良県立医科大学附属病院看護師長

1988年奈良医大附属看護専門学校を卒業後,同大附属病院に入職。2007年より現職。PCAPS研究会に参加していた医療情報部の医師,看護部長,看護部の主導で進められた院内へのシステム実装に参画。現場の看護師らへのシステムに関する教育を行う。PCAPSのコンテンツ実装に必要な項目の選定など,開発段階から深くかかわる。
 

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奈良県立医科大学附属病院 医療情報部部長/病院教授

1994年奈良医大卒。2000年同大大学院修了。医学博士。2013年同大准教授(放射線腫瘍医学),2017年より現職。総合医療情報システムの管理・運営・開発とともに診療情報管理を行うことで,安心・安全でスムーズな医療の提供をめざす。主な資格は,放射線治療専門医,核医学専門医,社会医学系専門医,産業医,上級医療情報技師,医用画像情報専門技師,診療情報管理士,他。