水流　私はシステム開発の立場から，医療の質・安全のためのマネジメントに携わってきました。看護の現場で長年問題となっている看護師の長時間労働は，疲労によるヒューマンエラーにもつながり重大な事故を引き起こしかねません。そこで慢性化した超過勤務の中でも，割合の高さが印象的だった看護記録の改善を第一目標に据えました。

　実際にはどのように記録がなされていたか，現場を管理するお2人の立場から改めて教えてください。

森川　看護師は，患者さんについて気付いた点を網羅するように記載に励んでいました。どうしても文字数が多くなりやすく記録の作成に多くの時間を要し，超過勤務の原因になっていたのです。情報量が多いことで，後から見返した際に重要な情報を把握するのにも時間がかかり，記録の有効な活用にも課題がありました。

磯　当院でも同様です。超過勤務の理由を調査したところ看護記録が 54％を占めており，他の要因を大きく上回りました（図1）。時間外だけで1人につき1日2時間以上を要する実態が明らかになったのです。実際，日勤の看護師が20時近くになっても看護記録を作成している場面をよく見掛けました。

水流　看護記録の作成が超過勤務の大部分を占める原因には，記録作成における構造的な問題があります。

磯　ええ。ベッドサイドでの患者さんのケアが優先されるのは仕方ないものの，終業後に記録の作成が開始されていたのです。日中に観察した患者さんの状態や気付きを思い出しながらの記録は効率が悪い上，そもそも一日の仕事を終え疲れている状態での作業では思考が働きません。業務改善委員会でも問題視されていたのですが，なかなか解決に至りませんでした。

森川　自由記載の内容が多かったことも原因の一つだと考えます。アセスメント力や文章力には個人差があります。新人の看護師では，そもそも何を書いたらいいかわからずカルテの前で固まってしまい，余計に時間がかかることも多かったでしょう。検査値等は共通して記載するものの，患者さんについて気付いたことの中で何を書くかは看護師それぞれで異なっていたのです。

個別化された質の高いケア実践のために

水流　提供するケアが看護師によって異なれば，ケアの質は担保できません。そのためシステムによるケアの標準化も必要だと考えました。質の高い看護実践のためには，その土台となる基本的なサービスの提供が必要になるからです。

磯　誰が対応に当たっても最低限必要なケアを提供できることが，看護における土台となるでしょう。看護師は自分が看たことのない疾患の患者さんでも，必要なケアを漏れなく実践しなければなりません。

水流　システムによる負担の軽減とケアの標準化で看護の土台を確立した後に実現したい質の高い看護，つまり看護におけるエクセレントサービスとはどのようなものか。開発に当たり実施した看護師へのヒアリングを通して，私は患者が喜びを感じられるケアだと考えています。森川さんは，その実現のためにどのような実践が必要だと考えますか。

森川　患者さんごとに個別化したケアの実践です。たとえ同じ疾患でも，患者さん一人ひとりに必要なケアは異なります。患者さんごとにきちんと観察を行い，必要なケアを足したり引いたりすることが理想だと考えています。

水流　記録の効率化で超過勤務を減らし，ケアの標準化で看護の土台を確立する。そして患者ごとに個別化された質の高い看護の実践につなげる。この最終目標を達成するために活用したのが，PCAPSです。PCAPSは良質なチーム医療の設計書を可視化・構造化・標準化するモデルであり，そのモデルを用いて多様な疾患治療別の標準計画書を作成し，患者状態に適用させた現場運用を支援するシステムです。

記録の効率化と標準化を可能にするシステム

水流　PCAPSは患者状態の変化に着目し，個別の状況に合わせて分岐するのが特徴です（図2）。今回実装したPCAPSでは，患者状態別のユニットが連結された「プロセスチャート」と，治療を阻害したり疾患を重症化させたり，全身状態を悪化させたりする「イベント」の組み合わせにより，患者の状態と経過を俯瞰できます。患者に適用されたプロセスチャートに基づき，患者の目標状態に応じて次に移動する可能性のあるユニットが提案されます。それに加え，医療者が観察結果を基にユニット内の観察項目やケア行為を追加・削減できるため，患者個別の看護計画を効率よく立てられます。

森川　そこが従来のクリニカルパスとの違いですね。これまでは，時系列をベースにして必要な治療やケアがあらかじめ設定されていました。行うべき観察やケアを漏れなく実践できるものの，患者さん個別のケアを実践するのは困難でした。患者さんの状態は，治療の状況に応じて多様に変化するからです。

水流　ケアの個別化だけでなく，疾患や治療に対して必要な観察項目とケア項目がユニット内に提案されることで，標準化にもつながります。さらに記録を効率化する観点では，観察結果や実施したケアを対象リストから選択できるため，ベッドサイドで患者さんのケアをしながら記録の逐次入力が可能になります。

　患者さんに必要な観察項目の選定には，奈良医大病院の医師，看護師の皆さんの協力を得ました。具体的には，疾患ごとの症状，侵襲的処置が引き起こす問題（合併症），薬剤による有害事象の3つの観点から項目を列挙してもらい，看護師が行うべき観察の網羅をお願いしました。

森川　私たちはまず各疾患のガイドラインを基に必要な項目を挙げたものの，それだけで全てが網羅できるわけではありません。背景も病状もさまざまな患者さんに対応するために院内で実際に行われている治療やケアについて，挙がった項目をベースに医師や認定看護師の協力を得ながら一つひとつ確認し，最終的に733のコンテンツが実装されました。現在も年に一回，大規模な見直しを行っています。

水流　ここで注意した点は，施設特異性です。コンテンツが奈良医大病院でしか利用できない独自のものとなるのを防ぐため，さらに東京臨海病院をはじめとした複数施設で確認した上で，各施設への導入を行いました。

磯　当初，現場の看護師からは「こんなに膨大な項目の観察やケアはできない」という声が上がりました。しかし，それらは既にベテランの看護師が実践していることなのです。経験豊富な看護師の頭の中で，観察やケアがどう展開されているかをPCAPSが可視化していると言ってもよいでしょう。

水流　可視化された観察やケアをお手本として利用した上で，担当看護師らの観察を基に患者個別の看護計画を作成できれば理想的です。疾患や状態に紐づけて残せるコメント機能や，患者の状態に合わせたユニットの移動とイベントのON／OFFによる調整機能を活用してほしいと思います。

超過勤務の改善状況と導入後に見えてきた課題

水流　お2人の所属する病院では，PCAPSを活用した看護記録の改善に着目し，早期から導入していただいています。PCAPS実装後，看護記録に要する時間について現場の改善状況はいかがでしょうか。

森川　2019年5月にPCAPSを実装した結果， 2019年度の超過勤務時間は2018年度に比べ約20％削減されました。ただし2020年以降はCOVID-19の流行など想定外の出来事もあり，年単位での単純な比較はできないでしょう。新しいシステムへの現場の慣れやCOVID-19流行の影響も考慮し，両者の影響が最も少ないと考えられる3月同士（2019年と2020年）で比較すると，約30％の削減となっています。

水流　2020年3月の時点ではPCAPSの基本的運用が周知実行されること以外の要求を厳しくは行わなかったため，逐次記録を徹底できていなかったり，電子カルテ側での叙述記録を続けてしまったりと，まだ改善の余地がありました。

森川　それを受けて，4月以降には病棟ごとの逐次入力率を共有し，ベッドサイドでの逐次記録の徹底を促しました。さらに叙述による記録は，①各カンファレンスの内容，②急変時，③予期せぬ事態や医療事故と思われる事態が発生した場合に絞るルールを設けました。

水流　奈良医大病院での実践結果を受け，東京臨海病院では実装前の準備期間で事前に叙述記録のルール設定を行いましたね。

磯　はい。事前にPCAPS導入を見据えた記録の改善を行ったことで，準備期の段階で記録に関する超過勤務を大きく削減できています（図3）。具体的には叙述記録に関するルール設定のほか，申し送りの廃止や看護提供方針の変更など，周辺業務の見直しも併せて実施しました。

　2020年10月の導入後には，COVID-19流行の第4波，第5波での緊急入院や大規模な病棟再編があったことで，超過勤務が増える懸念もありました。しかしこれまでのところ，導入後の記録に関する超過勤務時間は，準備期に比べても減少しています。

水流　第1目標である看護記録の効率化には大きく効果が出ており，開発者としてうれしく思います。導入後に見えてきた課題はありますか。

森川　看護師によっては，コメント機能を利用してどうしても慣れ親しんだ従来の叙述型の記録を続けてしまう点です。さらに記録時刻のデータを見ると，逐次入力の徹底には病棟ごとでも差が生じていました。これは，現場のリーダーである管理職のマネジメントも影響しているのかもしれません。記録の形式と質の双方について，定期的な確認が必要だと考えています。

磯　病棟ごとの差を実感してもらうには，病棟間での事例発表が有効です。当院では主任会の場で実施しています。改善を促すだけでなく，それぞれの病棟でPCAPSを有効に活用できた事例を共有することで，患者さんに適切なケアを提供する方法を学ぶ機会にもなっています。

水流　学びの共有や教育には継続が必要でしょう。ぜひデータを示してそれぞれの行動を可視化し，看護師一人ひとりの自発的な行動変容を促すきっかけとしても，PCAPSを活用してほしいと思います。

アセスメント過程を可視化し後進の指導に生かす

水流　両院での実践から，超過勤務の削減に関するPCAPSの効果が見えてきました。これを患者一人ひとりへのより質の高いケアにつなげてほしいというのが開発チームの願いです。そのためには，今後PCAPSをどのように活用することが必要だと考えますか。

森川　まずはPCAPSによって標準化された観察やケアを，目の前の患者さんにきちんと実践していくことです。コロナ禍では，病棟再編やコロナ病棟への応援でコロナ対応に不慣れな看護師がケアに当たることが多いものの，疾患に必要なケアがPCAPSのユニットとして示されることで，適切にケアを実践できています。PCAPSによって患者さんに必要なケアを実践するという看護の質の担保が図れていると感じます。

水流　標準化されたケアの実践で，土台となるケアの質を担保する。その上で標準化されたケアを目の前の患者に個別化するためには，現場の看護師一人ひとりの判断力が求められます。

磯　私は看護師の判断力の育成についてもPCAPSが有効だと考えています。PCAPSでは，患者さんごとに実施された観察内容とケアを同時にかつ時系列に応じて確認できることで，看護師のアセスメントの過程が可視化されるからです。つまり，観察結果に対して行うべきケアが実施されていなかったり，記入すべきコメントが書かれていなかったりすれば，適切なアセスメントができていないことになります。

森川　同感です。以前は「この曜日に清拭をして，この曜日に洗髪する」と，看護オーダーで設定された看護計画を作業的に行っている部分がありました。どうしてそのケアが必要なのかを考えないまま，実践してしまっていたのです。

磯　看護計画をチェックリストのように使用し，スケジュールに沿ったルーチンとしてケアを行っていたことで，現場の看護師がマニュアル思考になっていたのでしょう。本来は先輩の看護師がそれに気づき指導しなければならないものの，これまでの叙述記録では観察からアセスメントの流れを把握しにくかったのです。PCAPSによってこの流れが確認しやすくなりました。後進の指導にも有効に活用していきたいと考えています。

水流　自身の観察結果を基にアセスメントし，ケアを実践できる看護師が増えていけば，まさに個別化されたケアの提供にもつながります。PCAPSの活用が看護師の成長速度の向上につながればと思います。

＊

水流　それでは「いい看護」を達成するためには何が必要か，最後にお二人の考えを改めてうかがえますか。

磯　多様化の進む患者さんのニーズに対応するためには，多職種連携が欠かせません。PCAPSの経過表には，一般的なものに加え，臨床指標としての検査値や観察内容が端的にまとめられているものがあり，医師をはじめとする多職種にも役立つ情報を提供できるはずです。看護観察の記録を共有し効果的なチーム医療を実現することで最終的に患者さんの望む医療を提供できるよう，PCAPSをさらに活用していきたいと思います。

森川　ケアによって看護師自身も喜びを感じることが必要ではないでしょうか。時間の余裕を生み，患者さんごとに個別のケアを実践できるPCAPSには，その可能性が秘められていると考えています。

水流　看護師自身にも，喜びを感じながら生き生きとケアを実践してほしい。これは開発者としてのもう一つの最終目標でもあります。PCAPSが看護記録を効率化し標準化することで基盤づくりに貢献する。さらに看護師の成長の促進に寄与することで，エクセレントな看護の提供とチーム医療の質向上につながれば，開発者冥利に尽きます。現場の皆様の言葉を取り入れながら，これからもPCAPSの改善を続けていきたいと思います。

（了）

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