島津　近年，日本で実装科学に対する関心が高まっています。その背景には，EBMの浸透に伴い臨床研究が数多く実施されて診療ガイドラインの作成に至っても，EBIが社会実装として日常診療で患者の健康アウトカムの向上に貢献するまでには長い時間を要していることが挙げられます。

梶　臨床における根拠と実践の乖離を意味する「エビデンス・プラクティスギャップ」の問題ですね。ある報告では，研究論文が発表されてからEBIが現場に根付くまでには平均で17年かかる^1）と示されています。

島津　このギャップを短縮するには，EBIを実施する保健医療従事者などのステークホルダーの行動変容を促す実装戦略を積極的に立案した上で，戦略の効果を検証する実装研究に取り組むことが必要です（図1）。

EBIを効率的かつ効果的に臨床現場へ届けるために

島津　日本は実装科学導入の過渡期にあり，すでに取り組みが進んでいる欧米諸国の後塵を拝しています。日本でも今後，社会実装に向けた取り組みを領域横断的に加速する必要があります。地域コミュニティや自治体など，ステークホルダーと連携の取りやすいプライマリ・ケア領域は，実装研究と親和性が高いのではないでしょうか。梶先生はプライマリ・ケア領域における実装研究の現状をどう見ていますか。

梶　これまで，EBIをプラクティスとして根付かせることを目的に，地域参加型研究（CBPR，註1）の手法などを用いた素晴らしい実践活動や実践報告が数多く行われてきました。これは全人的医療として標準的なケアを提供する性質上，プライマリ・ケアがEBIの実装に高い関心を持つためです。しかし「なぜそのプラクティスを根付かせることに成功したか」の科学的な分析は十分になされておらず，実践報告も一部の施設や地域などの取り組みにとどまっているのが課題です。実装研究は，これらの課題を打破するために有用だと考えます。

島津　個々に行われている実践活動を体系化し，一般化した知識に昇華できるのは実装研究の強みですね。実装の促進・阻害要因を分析するフレームワーク（註2）を活用して，実践での経験知をグッド・プラクティスにとどめるのではなく，エッセンスを抽出して他の現場へ還元する取り組みが求められます。

梶　プライマリ・ケア医は，現場を「研究の場」としてもとらえるべきなのですね。

島津　その通りです。もう1つ実装科学の強みを挙げるならば，社会実装における先行例としてのパイロットの役割を担える点です。診療ガイドラインをさまざまな要素が絡み合う社会に直ちに実装するのはハードルが高いと言えます。というのも，EBIの介入効果はリアルな環境に近付くにしたがって減弱するからです。

久我　そのため実装研究では，小規模パイロット試験から開始して，EBIが社会実装された場合にどこまで介入効果を保てるかを段階的に検証しています（表）。

島津　ええ。実装研究がめざすEBIの効率的かつ効果的な臨床現場への定着は，限られた医療資源を有効に活用する手立てともなり得ます。

実装研究として何に優先的に取り組むべきかを考える

久我　とはいえ，全てのEBIが実装研究の対象となるわけではありません。実装研究を実施する要件をEBIが備えているかは，十分に精査される必要があります。どのように分析するのがよいのでしょうか。

島津　よく用いられるのは，鉄道路線図を模したフローです（図2）^2）。精査の第1段階では実験室に近い理想的な状況下でEBIに有効性（efficacy）があるか，第2段階では現場に近い現実的な状況下で有効性（effectiveness）があるかを調べ，全ての条件を満たしたEBIが実装研究の対象となります。その上で，社会実装に割ける人的・物的リソースには限りがあるため，優先順位をつける必要があります。

久我　島津先生が考える，具体的な優先順位のつけ方を教えてください。

島津　①EBIのエビデンスの強さ，②社会実装された際のインパクトの大きさ，③実施可能性の高さという3つの指標です。ここでは，社会実装に優先的に取り組むべきテーマである禁煙治療を基に考えていきましょう。いま挙げた指標に当てはめると，下記のように分析できます。

梶　禁煙治療では，EBIとして禁煙外来で薬物療法やカウンセリングの実施が定められ，実装戦略として健診の場での禁煙支援や2006年からの「ニコチン依存症管理料」の保険適用開始，指導者トレーニングプログラムの実践，ニコチン置換療法のOTC化などが行われ......