卒業時の臨床スキルを測るPost-CC OSCE

　現行の医師国家試験では医療面接や基本手技など臨床スキルの評価は行われず，マークシート形式による知識や臨床判断能力の評価が中心となっています。シミュレーションを用いた臨床スキルの評価を同試験に導入する案も検討されてきましたが，客観性担保の観点から現在のところ実現されていません。そこで，医学部卒業時に「臨床研修を開始できる能力を修得しているか」を測るため，2020年度から臨床実習後OSCE（Post-CC OSCE）が正式導入されました。

　医学生は卒業までに2回のOSCEを受験します。臨床実習前OSCE（Pre-CC OSCE）がStudent Doctor認証要件として位置付けられているのに対し，診療参加型臨床実習（Clinical Clerkship：CC）後のスキルを評価するPost-CC OSCE^1）は医学部卒業要件の1つです（図）。Pre-CC OSCEに比して1課題当たりの解答時間が長いPost-CC OSCEは，卒前教育における技術と態度の総括的評価といえます。

ビデオ映像を用いてカルテ記載スキルを試験する

　Pre/Post-CC OSCEでは，シミュレーションを活用した試験が行われます。模擬患者やシミュレーターの活用によって患者へのリスクがなく，均一化された環境下で医学生のスキルを総括的に評価できるからです^2）。一定の医療面接および身体診察の模擬環境が提供可能なため，より強固な客観性が担保されます。

　中でもPost-CC OSCEは，医療系大学間共用試験実施評価機構（CATO）提供による「機構課題」と，各大学による「独自課題」で構成されます（図）。機構課題では，模擬患者やシミュレーターを活用した医療面接と身体診察を行い，臨床推論とプレゼンテーションスキルに対する総括的評価を行います。 一方，独自課題は各大学に作成が任されています。本学ではビデオ映像を活用したシミュレーションを独自課題に導入し，カルテ記載の能力を試験しました。本稿ではそのうち2例を紹介します。

◆インフォームドコンセントの事例

　インフォームドコンセントの記録は，CCおよび初期臨床研修における重要な臨床スキルです。今回われわれは，Post-CC OSCEの独自課題のトライアルとして，ビデオ映像を活用した「インフォームドコンセント実施時のカルテ記載」を導入しました。

　医学部教員と事務職員が模擬患者・家族役および模擬医師・看護師役を担当し，医療者が患者にインフォームドコンセントを行う様子（写真・左）をビデオに収めました。「化学放射線療法の導入」「緩和医療への移行」など4テーマを既に作成・活用しており，今後増やしていく予定です。編集した5分間のビデオ映像を2回放映し，医学生はカルテ様式の解答用紙に説明内容に沿った筆記記載を行います。採点は2人の医師がチェックリストおよび6段階の概略評価を用いて行い，意見が相違した場合は協議の上決定しました。

◆心肺蘇生の事例

　卒前教育において心肺蘇生や急変時の対応は必須項目とされており，全国の医療系学部で人型シミュレーターを用いた心肺蘇生教育が普及しています。特に心肺蘇生時の記録は，蘇生行為の質の維持だけでなく法的観点からも重要です。

　また，現在の患者記録は電子カルテが主流となっていますが，心肺蘇生時や急変時は筆記による可及的な記録が期待されます。そこでわれわれは，Post-CC OSCEの独自課題の1つとして，成人心肺蘇生時のカルテ記載シナリオを作成しました。まず，人型シミュレーターに対する二次救命処置の様子（写真・右）を撮影します。そして映像を見た受験者は，記録係を指示された研修医として蘇生内容を書き取りました。二次救命処置に関するガイドラインの概要の理解が必要であり，初期臨床研修とのつながりを意識した課題であると考えています。

　なお米国心臓協会（AHA）は心肺蘇生のスタンダードとして，成人だけでなく小児，乳児，新生児に対する心肺蘇生ガイドラインを全ての医療従事者向けに提供しています。あらゆる蘇生状況・年代に対応できるよう，今後は急性冠症候群や脳卒中の初期対応ケース，小児・乳児などのバリエーションを増やしていこうと思います。

　本学では2020年に，医学部6年生120人を対象に，上記2例の独自課題を実施しました。結果，課題のスコアとCC時の成績に有意な相関がみられたのです^2）。シミュレーションを用いたカルテ記載は，医学生の臨床スキルの評価に有効である可能性が示唆されました。

シミュレーションの活用で医学教育のさらなる発展を

　適切なシミュレーションを実施し客観性を担保するためには，質の高い模擬患者の存在が不可欠です。そのため各大学はその確保や養成に取り組んでおり，CATOも模擬患者標準化に向けたさまざまな試みを行っています。

　一方で，社会文化的背景や倫理的問題から，本邦では侵襲を伴う身体診察模擬患者の養成が困難です。ゆえにPost-CC OSCEの機構課題でも，模擬患者への配慮のため，侵襲性や羞恥性を伴う身体診察の際にシミュレーターの活用が推奨されています。また，教育課程においても，医療面接模擬患者にシミュレーターを組み合わせた「融合シミュレーション」は再現度が高く，教育効果を増大する^3）ことが知られています。医学教育・評価の場でのシミュレーターのさらなる導入に期待が高まります。

　バーチャルリアリティーなどの発展によりシミュレーション技術が進化すれば，今後ますます多様な「独自課題」が生まれるでしょう。各大学がシミュレーションを用いた教育・評価を駆使し^4），それらを何らかの形で全国的に共有し質改善を図ることができれば，Post-CC OSCEはさらなる発展を遂げるものと予測します。

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謝辞：本学におけるカルテ記載シミュレーション作成に対し，多大なご指導をいただいた岐阜大学医学教育共同開発センター藤崎和彦先生，西城卓也先生，今福輪太郎先生，本学のPost-CC OSCEの開催に尽力いただいている渡邊眞喜一前課長，鈴木伸一課長をはじめとする教育センター課職員に深甚の謝意を示します。

参考文献

1）吉田素文．臨床実習後OSCEの実施と課題．医学教育．2015；46（1）：18-22．
2）PLoS ONE. 2021［PMID：33720982］
3）Am J Emerg Med. 2017［PMID：28381336］
4）野村岳志（監修），駒澤伸泰（著）．実践！ 医学シミュレーション教育．中外医学社；2019．