「研修医や専攻医は指導医である」。この言葉を見てどう思うでしょうか。「いやいや，彼ら彼女らは学ぶ側でしょ」と思うかもしれません。確かに彼ら彼女らは学ぶ側です。しかし，研修医や専攻医のような実際に臨床の最前線で働いている彼ら彼女らこそ，教育の現場で重要な役割を担っていることがさまざまなデータからもわかっています^1）。

　ところで，皆さんにとって最も思い出に残っている指導医は誰でしょうか。教授や部長クラスの大御所，医局長といった中堅，数年上の先輩，ひょっとしたら学年が1つだけ上の先輩，そんな人もいるかもしれません。私の場合，最もお世話になり，いろいろ教えてもらったのは2つ上の先輩専攻医でした。しかし，この認識は私だけではないようです。同じような問いを世界中の臨床教育機関で行ったところ，先輩研修医が最も重要で思い出に残る指導医であった，とする報告があります^1）。なぜこのような結果が導かれるのか。根本にはRaTs（Residents as Teachers）という考え方があります。

「ちょい先輩」が臨床教育上，重要なピースに

　Near-peer teacherという言葉はご存じでしょうか。Peerは同僚，nearは近い，合わせて近しい同僚となります。そしてteacherは指導医です。そこで私はNear-peer teacherを「ちょい先輩」と呼んでいます。そしてその「ちょい先輩」が臨床教育上，重要だとされているのです^2）。背景には「知識や経験の近さ」と「時間や空間の近さ」という2つの「近さ」があります。

◆知識や経験の近さ

　「知識や経験の近さ」とは，わからないことがわかる，ということです。もう少し詳しく説明しましょう。皆さんが子どもに自転車の乗り方を教えることになったとします。自分がどうやって乗れるようになったか，うまく伝えられますか。なかなか難しいのではないでしょうか。恐らくそれはあまりに当然で，昔に習得したため言語化しにくいからだと思います。同じ現象が臨床指導の場面でも起こります。

　何が起こっているかを把握するには，「習得の4段階」（図）^3）という理論で考えるとわかりやすいでしょう。この理論は段階モデルで，初心者から熟達者になるまでの道筋を表します。ここでポイントなのが，同じ「できる」のステージにいる「無意識的有能」と「有識的有能」の違いです。「無意識的有能」の段階にいる指導者は，自分がかつてどのようなことに注意していたかをあまり覚えていません。ちょうど皆さんが自転車に乗れるようになったコツを思い出せないのと同じです。臨床指導の場面でも「何がわからないのかわからない」「なぜできないかがわからない」となってしまいがちです。この段階にいる指導者たちはいったん「有識的有能」の段階まで降りないといけません。手順を分解したり，指導書を読んだりして，「あぁ，そうだった」と思い出す必要があります。そのため，有識的有能の立場にいる研修医や専攻医が，「わからないことがわかった」プロセスを交えながら教えることが，有用と考えられるのです。

◆時間や空間の近さ

　先輩研修医や専攻医は，外来や会議などで忙しいベテラン指導医よりも一緒にいる時間・空間を長く共有できます。当たり前のようですが，これは意外に重要です。なぜなら職場での評価は直接観察が原則です^4）。一緒にいる時間が長ければその分観察できる時間が長くなるのは当然ですし，指導も行えます。また指導法の1つでもあるフィードバックはなるべく早めに行うことが重要ですので，こちらも一緒にいることで容易に実施できます。

米国で加速するRaTsプログラムの導入

　ここであらためてRaTsについて深堀りしたいと思います。まずはRaTsにどの程度意義があるのかという点です。

　RaTsとは，簡単に言うと「Residents（研修医・専攻医）も教育者である」という意味です。しかし本当に大切な指導をそんな若手に任せて良いのでしょうか。米国の状況を見てみると，例えば放射線科レジデントの92％は学生教育にかかわっていたり^5），内科レジデントに中心静脈カテーテルの方法を教えたのは63％が同じ内科の先輩レジデントであったりします^6）。また質に関しても，産婦人科をローテーション中の学生は，研修医と一緒にいるほうが指導医といる時よりも内診や乳房触診を行う機会が多かったり^7），外科ローテーション中の学生の満足度は患者の数や指導医よりも研修医の指導による影響が大きかったりします^8）。これだけでは一概には言えませんが，若いからと言って指導医として量も質も不足しているとは言い切れないでしょう。

　それでは次に，若手指導医向けのプログラムがどの程度あるのかという点です。2001年時点の調査では，米国内の全てのレジデントプログラム中の55％にレジデントの指導医スキル向上を目的としたプログラムがあり^9），2016年の再調査では80％以上に上昇していました^10）。

　また，全米の小児科レジデントプログラムにRaTsプログラムがあるかを調査したところ，87％に存在したという調査結果があります^11）。しかし，もともとは整備率100％をめざしていたことから，RaTsプログラムが不足している現状を伝えるものとして報告されています。

近しい先輩だからこそ気付けることがある

　一方で，ひとえに指導と言っても，何をすればいいのでしょうか。指導医にはさまざまな役割がありますが，ここでも重要なのは「近さ」です。一緒にいる時間が長いため，リアルタイムでフィードバックを行う指導ができたり，ちょっと様子がおかしい，ひょっとしたら燃え尽き症候群ではないか，といったことも評価できたりします。そして近しい先輩であるからこそ，先輩研修医，専攻医は後輩から見られています。身近なロールモデルとしての背中を見られているということは，プレッシャーにもなりますが，それを糧に自らを高めるモチベーションにもなり得ます。

　繰り返しますが，忘れてならないのは「近さ」なのです。「研修医は足で稼げ」とよく言われますよね。若手指導医も同じで，足で稼ぐ指導を心掛けましょう。そうすることで後輩から頼られる若手指導医であることができます。

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　RaTsに関してポジティブなことをさまざま述べてきましたが，まだまだ日本での認知度は低いのが実情です。しかしトレンドは変わりつつあると確信しています。2020年に改訂された，医師臨床研修指導ガイドラインに「上級医」という文言が加わりました。そして新専門医制度の基本領域における19の専門研修プログラム整備基準の多くに，「専攻医として研修医や学生を指導する」という内容が記載されています。今後若手医師の指導力向上が必要になってきそうだと思いませんか。

　問題は，まだ日本では専攻医を対象とした指導力養成プログラムが存在しないということです。忙しい専攻医のために，なるべく効率的に学ぶ場が必要と考えています。われわれは2017年から小規模ながら専攻医や若手指導医を対象としたRaTsフェローシップという通年のプログラムを開催しています。今後はより多くの人が受講できる，MOOCs（ムークス；ウェブで授業を受けられる学習環境）のようなプラットフォームを構築できればと考えています。

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参考文献

1）Med Teach. 2016［PMID：27071739］
2）Med Teach. 2007［PMID：17922354］
3）Susan AA, et al. How learning works：7 Research-Based Principles for Smart Teaching. Jossey-Bass；2010.
4）Acad Med. 1990［PMID：2400509］
5）Acad Radiol. 2011［PMID：21377594］
6）BMC Med Educ. 2011［PMID：21513575］
7）Am J Obstet Gynecol. 2006［PMID：16875655］
8）Am J Surg. 1998［PMID：9683132］
9）Acad Med. 2001［PMID：11597856］
10）Adv Med Educ Pract. 2017［PMID：28496376］
11）J Grad Med Educ. 2010［PMID：22655138］