がん悪液質対策がなぜ求められているのか

　がん悪液質は進行がんを有する患者で高頻度にみられる，体重減少と食欲不振を主徴とする症候群である^1）。慢性炎症，インスリン抵抗性，骨格筋合成・分解の不均衡などの代謝異常を背景とする機能的疾患であり，病理検査や画像検査ではその病因を肉眼的に確認できない。がん悪液質は進行性の「意図しない体重減少」の程度で診断され，体格の大きさや骨格筋減少の有無も加味される（図）^2）。

　がん悪液質は，強力な負の予後因子であると同時に，がん治療への耐容能の低下と身体機能障害に関連し，QOLを損なう。また食習慣の変化や高度の痩せは，患者と家族の心理的苦痛を生む。全身状態が不良となる不応性悪液質のステージに至る前に早期に診断し，栄養療法を含めた集学的治療を行うことが重要と考えられているが，標準治療は確立されていないため，現場では対症療法に終始している。日進月歩のがん医療の中で，いまだ治療法開発の進んでいないアンメットニーズの高い領域と言える。

正しい診断基準を知っていますか？

　がん悪液質の治療法開発の遅れは，医療者だけでなく患者の関心や理解の低さにも直結している。2020年にわが国で行われたがん悪液質に関するWebアンケート調査では，過去1年間にがん治療経験のある患者538人，家族517人，そして肺・消化器がんの治療経験のある医療従事者1000人が調査に参加した^3）。結果，がん悪液質という言葉を知る患者・家族はわずか1割であり，また約半数の患者は治療中に生じた食欲不振や体重減少について，医師や看護師に報告していなかった。対する医療従事者は，8～9割ががん悪液質という言葉を知っていたが，正しい診断基準（図）を知っていたのはわずか3割であり，多くは「終末期で生じる不可避な状態」と認識していたことも明らかとなった。医療従事者の認識の低さは，欧米でも報告されている^4）。

　多くのがん専門医療施設では，がん悪液質診療の鍵となる管理栄養士や理学療法士の常勤枠が一般病院と比して少ない。しかも管理栄養士や理学療法士のマンパワーの多くは周術期の栄養・運動介入に投入されるため，内科系のがん悪液質のスクリーニング，栄養療法，運動療法は手薄になる。また医師や看護師による患者教育の方法は確立されておらず，ほとんど実施されていない。がん悪液質の診療が普及しない背景には，前述した医療者のがん悪液質への理解不足がある。さらにがん悪液質に特化した診療報酬の加算がなく，病院経営者の理解を得られないことも，その大きな要因となっている。

標準治療確立への期待

　1950年代からさまざまな栄養療法の他，コルチコステロイド，プロゲステロン製剤，アンドロゲン誘導体，NSAIDs，サリドマイド，カンナビノイド（医療用大麻），ω3系長鎖脂肪酸など多くの治療法の単剤または併用療法がランダム化比較試験で検証されてきた。しかし一貫性のある研究成果は得られず標準治療とはならなかった^5）。

　そんな中で，1つの希望の光も見えている。2007年よりヘルシン社（スイス）が開発してきたグレリン受容体作用薬（アナモレリン塩酸塩）は，欧米での2つの大規模ランダム化第三相試験ならびに日本国内での複数の治験が行われ，がん悪液質を有する非小細胞肺がん，胃がん，膵がん，大腸がんにおいて，体重と除脂肪体重（骨格筋量を反映）を増加し食欲増進する効果が示された^{3, 6）}。その結果わが国では，2021年1月22日に国内製造販売承認を取得した（商品名：エドルミズ^®錠，小野薬品工業株式会社）。がん悪液質に特化した薬物療法の承認としては世界初となる。また非薬物療法については，栄養療法と運動療法を併用した集学的治療のランダム化比較臨床試験が，欧州諸国（MENAC試験，NCT02330926）と日本（NEXTAC-TWO試験，UMIN000028801）で進行中であり，結果が待たれる。

日本のがん悪液質対策を世界へ発信

　前述のアナモレリン塩酸塩の臨床試験では，がん悪液質を有する患者の除脂肪体重が増加したにもかかわらず，身体機能は改善しなかった。また患者のQOL全般や生存期間への同薬剤の寄与は適切に評価されていない。そのため欧州医薬品庁（EMA）や米国食品医薬品局（FDA）は同薬剤の承認申請を却下している。EMAの審議報告書^7）によれば，「わずかな除脂肪体重の増加しか得られず，身体機能やQOLに対して信頼に足る，臨床に直結する成果を得られなかった」とあり，「潜在的リスクがその利益を上回っている」と結論付けられたのである。同様の課題はがん悪液質に対するサリドマイドやアンドロゲン受容体作動薬，多剤併用療法の臨床研究でも繰り返し報告されている。したがって，「たとえ薬物治療で骨格筋を増やしても身体機能やQOLが改善するとは限らない」という課題があることを研究者は忘れてはならない。

　世界に先んじてがん悪液質に対する薬物療法が承認されたことで，いま日本はがん悪液質対策の最前線に立っていると言えよう。その一方で，わが国のがん悪液質対策が，薬物治療に過度に依存することは望ましい姿ではないと考える。薬物療法と非薬物療法の適切な組み合わせを開発し，多職種で連携しながら患者の真の利益につながる標準治療を確立してゆくことこそが必要である。そうして世界の国々にがん悪液質診療の手本を示すことが，これからの私たちの責務と考える。

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参考文献・URL

1）内藤立暁，他（監）．日本がんサポーティブケア学会（編）．がん悪液質ハンドブック．2019．
2）Lancet Oncol. 2011［PMID：21296615］
3）森本貴洋，他．がん悪液質に関するWebアンケート調査　Japanese Evidence for Patients Of Cancer Cachexia（J-EPOCC）（1）食欲不振・体重減少に対する問題意識．癌と化学療法．2020；47（6）：947-53．
4）Ann Oncol. 2016［PMID：28007753］
5）Ther Clin Risk Manag. 2019［PMID：31754304］
6）厚労省．審議結果報告書　令和2年12月11日．
7）EMA. Refusal of the marketing authorisation for Adlumiz（anamorelin hydrochloride）. 2017.