画像診断レポートの見落としが多数報道され，社会問題となっています^1）。この問題は，電子カルテシステムの改善に頼るだけでは解決が困難であると筆者は考えています。根本的な理由として，電子カルテシステムの基となる現在の情報工学そのものに陥穽があるからです。

　筆者が在籍する京都南病院グループはグループ全体で合計306床を有し，24時間救急も行っており，45人の常勤医が勤務しています。放射線科常勤医は2人で，医師同士は常時PHSで連絡を取ることが可能です。医療安全専任の医師はおらず，電子カルテの更新に潤沢な予算が組めるわけではありません。日本全国どこにでもある，典型的な中規模市中病院です。

　2016年末以降，当院では行動経済学やトヨタ生産方式等の仕組みを取り入れることにより，電子カルテ等の追加投資ゼロ，かつ放射線科医1人のみでも実行できる「二重確認法」を導入しています^2～4）。その結果，画像診断レポートの見落としはこの4年間で発生していません。本稿では，この二重確認法をご紹介します。

主治医への確実な連絡にナッジを活用

　具体的な方法を図1，2に示します。緊急性が低い場合，印刷した所見用紙2部を，1枚目は「ナッジ」を活用した主治医への連絡に，2枚目は「かんばん方式」を活用したファイル管理に使います。

　ナッジ（Nudge）は「肘で軽くつつく」という意味で，21世紀に入ってからノーベル経済学賞を3回も受賞した行動経済学の領域において提唱されています^5）。規則や罰則よりも，肘で軽くつつくような働き掛けのほうが人の行動を変え，社会をより良いものにすることが知られています。男性の読者ならば，「トイレの虫マーク」を一度は見たことがあるでしょう。これもナッジを活用した事例です。

　緊急性に乏しい偶発所見を，外来や手術で忙しい臨床医に電話連絡すると，迷惑に思われることは確実です。当院では，画像診断業務中に「主治医がまだ知らないと思われる重要所見」を発見した際，緊急性が低い場合は主治医への電話連絡は行わず，医局秘書を経由して診療がひと段落した時に伝達してもらいます。所見用紙には重要所見を丸で囲み，トイレの虫マークのごとく，すぐに目に飛び込むように工夫しています。その結果，ほぼ全ての重要な偶発所見を，1週間以内に主治医に伝えることに成功しました。

　二重確認法を導入するに当たって最大の難所は，「知らせるべき重要所見とは何か」を定義することです。数が少な過ぎるのは論外ですが，多過ぎても狼少年状態になり「警告疲れ」が双方に生じます。当院では，絶対に漏れのないように定義しました。レポートの情報のうち，表のdに相当する「3か月放置できない，かつ主治医は知らない情報」は全て連絡しています。所見としては，悪性腫瘍はもちろん，動脈瘤，良性腫瘍，水腎症，間質性肺炎等も含まれます。前述のとおり，診療に配慮した医局秘書経由での連絡ならば，念のため多くの重要情報を連絡したとしても迷惑に思われることはほぼありません。

診療行為の追跡に「かんばん方式」を採用

　しかしながら，ナッジだけでは問題は解決しません。伝達の後，実際にどのような診療が行われたかまではわからないからです。当院では，トヨタ生産方式の「かんばん方式」^6）（使用した部品に1対1対応する「かんばん」を用いることにより，製造に必要な部品だけ調達することを可能にする仕組み）を参考にして，その後の追跡を確実に行っています。

　まず，「未解決ファイル」と「解決済みファイル」の2種類を用意します。放射線科医の手元に残った1部を「未解決ファイル」に時系列順で保管。定期的に電子カルテをチェックし，重要情報に対して実際に診療行為が行われたことを確認した後に「解決済みファイル」に移します（この方法は『「超」整理法』の押し出しファイリング^7）を参考にしました）。「重要所見が伝わっていない」，あるいは「伝わったが必要な精査加療が行われていない」と判断した場合には，追加で担当医に直接連絡しています。

　当院において「主治医がまだ知らないと思われる重要所見」は，全症例の約1.6％に発生しました。その大半は，前述のナッジを用いた主治医への連絡のみで速やかに「解決済みファイル」に移ります。つまり，実際に追跡が必要な症例数は全症例の0.5％以下です。ということは，年間2万件の画像診断がある施設であっても，「未確認ファイル」で追跡が必要なのは100例以下となります。作業量をこの程度まで絞り込むことができれば，対策は現実的なものとなります^4）。

「うまくいかない」ことを前提とした医療安全対策の発展

　二重確認法は，当院で実際に起こったヒヤリ・ハット事例にその都度対策を行う中で磨いてきた仕組みです。「ルールを守りましょう」ではなく，「ここに重要な所見があるので引き続き診療をお願いします。放射線科も全例の経過を観察します」というスタンスです。裁量権を個人に与えた上で，最適な行動へと優しく誘導するというナッジの基本理念に沿うものと考えます。

　また，たとえ主治医がレポートを読まなかったり読んだ後に内容を忘れたりしても，あるいは患者がその後来院しなくても，重大な見落としを避けることができます。このように全てが「うまくいかない」場合でも安全を担保できる。これがこれまでの対策と違う点です。従来の医療安全対策は，「医師がルールを遵守すれば，うまくいくはずである」ということが前提でした。しかし自動車や航空機のトリプルセーフティのごとく，安全対策は元来「うまくいかない」ことを前提として設計されるべきものなのです^8）。

　二重確認法は一般化された手順であり，放射線科医にその意思があれば他院でも直ちに実行可能です。実際に，縁あって知己を得たJA長野厚生連浅間南麓こもろ医療センター・丸山雄一郎先生や公立置賜総合病院・伊東一志先生は，当院と同様の仕組みを構築し成果を得ています。また，職種の垣根を越え，情報を伝達しやすくすることにも役立つでしょう（コメディカルの皆さんが医師への情報伝達に大変な労力を強いられている実態も見聞きします）。本稿で紹介した内容の詳細については，YouTubeにて公開している動画をご参照ください。

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参考文献・URL

1）日本医学放射線学会．画像診断報告書の確認不足等に関する医療安全対策についての見解．2018．
2）飯田茂晴．【会員の声】画像診断レポートの確認不足に対する中規模市中病院での対策について．医療の質･安全学会誌．2018；13（4）：435-7．
3）飯田茂晴．【会員の声】画像診断レポートの確認不足に対する中規模市中病院での対策について　続編．医療の質･安全学会誌．2019；14（1）：58-61．
4）飯田茂晴．画像診断結果報告書見落し問題への対応について――対策と活動の広がり．医療安全レポートNo.41．2020．
5）リチャード・セイラー，他．実践 行動経済学――健康，富，幸福への聡明な選択．日経BP；2009．
6）大野耐一．トヨタ生産方式――脱規模の経営をめざして．ダイヤモンド社；1978．
7）野口悠紀雄．「超」整理法――情報検索と発想の新システム．中公新書；1993．
8）ナシーム・ニコラス・タレブ．反脆弱性――不確実な世界を生き延びる唯一の考え方.ダイヤモンド社；2017．