医学界新聞

新しい内科専門医制度でめざす

インタビュー 岡崎 仁昭

2021.03.29 週刊医学界新聞(通常号):第3414号より

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 2018年度から日本専門医機構主導で新専門医制度が開始された。それに伴い,内科領域では新しい内科専門医制度に移行し,2021年7月には初めての内科専門医資格認定試験(以下,内科専門医試験)が実施される。

 新しい内科専門医制度は,どのような内科医の養成をめざすのか。また試験に備えて専攻医はどう学習を進めるべきか。試験の将来的な在り方も見据え,日本内科学会資格認定試験委員会委員長を務める岡崎氏に話を聞いた。

――従来の内科専門医制度(認定医制度)では,卒後3年の研修で認定内科医を取得後に,内科サブスペシャルティ領域に進むことができました。一方の新しい内科専門医制度では,内科サブスペシャルティ領域専門医に進むには卒後5年の研修が内科専門医取得の基本となり,専攻医からは「早く臓器別サブスペシャルティに進みたい」などの声も聞かれています。

 そもそも新しい内科専門医制度はどのような背景で開始されたのでしょう。

岡崎 医療の専門分化により臓器別診療体制が進み,先進医療が向上しました。一方で専門領域に特化するあまり,内科医の全身を診る能力が低下していることが問題とされてきたことがきっかけです。

 また2004年に初期臨床研修制度が開始されると,認定内科医の研修期間に初期臨床研修が組み込まれました。さらに研修内容として内科や外科,救急,小児科,産婦人科,精神科,地域保健・医療の7科目のローテーションが義務付けられました。これらの結果,内科全体における研修期間が短縮され,内科系研修のサブスペシャルティ研修への偏りが生じたのです。

 もちろんサブスペシャルティとして臓器別の専門性を身につけることは大切です。しかし多くの場合,内科診療は一つの臓器の診療では完結しないため,全身を総合的に診療できる医師が求められます。そこで内科全般にわたる標準的な知識と技能を修得しgeneralなマインドを兼ね備えた内科医を養成するためにさまざまな議論が重ねられました。その結果,従来の認定医制度は2020年度に終了し,新しい内科専門医制度の下,2021年には新しい内科専門医が誕生する運びとなりました。

――2021年7月に第1回の内科専門医試験が実施されます。具体的な出題傾向を教えてください。

岡崎 全250問のうち,消化器や循環器,総合内科など10分野について必須の知識や判断力を問う一般問題が100問,年齢や性別を記載した症例から診断や治療を問う臨床問題が150問と,臨床問題の比重が大きい試験となります。臨床問題は,具体的には内科救急疾患の初期治療に関する問題や,コモンディジーズを中心に治療方針と対応を問う問題,症候から鑑別診断を進める臨床医の思考過程に沿った問題などが出題される予定です。

――出題分野で特に重視される領域はあるのでしょうか。

岡崎 ええ。一つは総合内科分野です。出題数を増やし,同一の症例に関して医療面接や身体診察所見,検査,病態生理,診断,治療という一連の流れで問う臨床実地長文連問形式が導入されます。

 もう一つは内科救急分野です。多くの場合,診療場所によって内科医に求められる能力は異なります。例えばへき地の診療所ではプライマリ・ケアの能力,大学病院ではより高度なICUやHCUでの能力などでしょう。しかし患者さんが救急搬送されてきた時に対応する内科初期救急の能力は,診療場所を問わず必須です。

――おのずと試験の難易度は高くなりそうですね。

岡崎 研修期間が長くなる分,従来の1階部分の資格である認定内科医試験よりも求められるレベルが高くなるのは確かです。ただし2階部分の資格である総合内科専門医試験のレベルまで難易度を引き上げるわけではありません。

――試験対策を通じて,専攻医にはどのような能力を涵養してほしいと考えていますか。

岡崎 内科医としての一貫した診療能力です。内科専門医試験では卒前・卒後教育のシームレスな接続を強く意識しています。共用試験CBTでは症候学や診断について問い,医師国家試験では診断を付けた上での対応や治療方針を問いますよね。卒後教育である内科専門医試験では,先に述べた卒前教育から一歩踏み込み,症状を手掛かりに疾患や病態を探る,深い症候学と治療方針を問うことになります。

 そもそも新しい内科専門医制度では,試験結果のみではなく,専攻医がどのような症例を経験しているかなど「学びのプロセス」の評価を重視します。日々の臨床の中で経験した症例をベースに診察や現病歴,検査を踏まえて幅広い知識や技能を身につけてもらうことが,専門医資格取得の近道となるのです。

――具体的には,どのように専攻医の学びのプロセスを評価するのでしょう。

岡崎 日本内科学会では,症例登録を行うための専攻医登録評価システム(Online system for Standardized Log of Evaluation and Registration of specialty training System:J-OSLER)を構築しています。内科専門医試験の受験前に,専攻医にはJ―OSLER上で症例のまとめの提出や半年に一度の自己評価の提出などを行ってもらいます。

 症例のまとめとしては,①症例登録と,②病歴要約の提出を求めています。①では,医学的プロブレムや症例の概略,自己省察などを入力して56疾患群・160症例以上の短いサマリーを作成します。全人的アプローチや医学的考察などの観点から,受け持ち症例を指導する症例指導医が評価します。一方②では,確定診断名や病歴,検査所見,画像診断,プロブレムリストなどを挙げて29症例以上の詳細なサマリーを作成し,最終的な総合考察まで行います。診断プロセスや治療法の適切さなどの観点から,メンターとなる担当指導医やプログラム外の査読委員が評価します。

 専攻医はこれらをクリアして初めて,内科専門医試験の受験に進むことができます。

――専攻医は多忙な日々の業務に加えて,症例に関する多くのサマリーを作成する必要があります。これは専門医資格取得までのハードルとなるのではないでしょうか。

岡崎 負担は小さくないと思います。ただ認定試験だけでは専攻医の臨床能力を確認できないため,代替としてこれらの提出を求めているのです。サマリー作成は,病態の全体像をとらえる能力や問題解決能力など,臨床実技能力を確認する重要な役割を果たします。

 サマリー作成を通じて臨床能力を身につけた上で内科専門医試験に臨む一連のプロセスによって,内科医としての総合力を養うことができるのです。

――現在,厚労省の医師国家試験改善検討部会では,医師国家試験におけるコンピュータ制導入の方向性が示されています1)。卒前・卒後教育のシームレスな接続という観点から,内科専門医試験においても将来的なコンピュータ制の導入は検討されているのでしょうか。

岡崎 まさにその方向で,現在議論が開始されています。コンピュータ化することで,コロナ禍のようなパンデミックや災害などで通常の試験実施が困難になった場合に,試験回数の増加や試験会場の分散といった柔軟な対応が可能になると考えています。

――コンピュータ化されれば,専門医試験で問われる内容も変わりそうですね。

岡崎 その通りです。音声や動画などのマルチメディア対応型問題の導入が考えられます。実臨床で多く耳にする心雑音や肺の副雑音などを判別する能力を,試験対策を通じて担保することが可能となるでしょう。これからの専攻医には,従来どおりの書籍・雑誌を用いた学習に加えて,Webベースのマルチメディア対応型問題学習に取り組む意識も持ってほしいと思います。

――コンピュータ制への移行には課題はあるのでしょうか。

岡崎 主に2点考えられます。医師国家試験でも内科専門医試験でも,設備投資などの予算と,受験者に異なる出題を行うための大量のプール問題の準備が必要です。

 医師国家試験のコンピュータ化については,2021年度の厚労科研費に私たちのグループが申し込んでいます。プール問題の準備は,自治医大で2010年からマルチメディア対応型試験を導入しており,医師国家試験レベルの問題を5000題ほどプールしている実績があります。このノウハウを将来的な内科専門医試験のコンピュータ化に生かして,対策を通じてより専攻医の臨床能力の向上をめざせる試験にしたいと考えています。

――最後に,第1回となる内科専門医試験の受験を控える専攻医へのメッセージをお願いします。

岡崎 内科専門医試験は資格試験であり,競争試験ではありません。地道な臨床研修を行っている専攻医の皆さんに有利になる問題を出題したいと考えています。専攻医の皆さん,頑張ってください。期待しています。

(了)


1)厚労省.医師国家試験改善検討部会報告書.2020.

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自治医科大学医学教育センターセンター長・教授/日本内科学会資格認定試験委員会委員長

1984年自治医大卒。博士(医学)。93年より米スタンフォード大医学部リウマチ免疫科,99年より自治医大内科学講座アレルギー膠原病学部門准教授を経て,2008年より現職。日本内科学会資格認定委員会委員長。医師国家試験合格率9年連続全国第1位を達成する自治医大において,医師国家試験対策関連の部会長などを務める。