医学界新聞

FAQ

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

寄稿 三毛 牧夫

2021.02.08 週刊医学界新聞（レジデント号）：第3407号より

　鼠径ヘルニア手術は，外科研修医が基本手技を鍛錬する場であり，外科手術の入門編として位置しています。

　2018年に発表された鼠径ヘルニアに関する国際ガイドライン，International guidelines for groin hernia management1）（以下，ガイドライン）では，それまでに蓄積されたエビデンスをもとに，鼠径ヘルニアに対する術式としてメッシュ法の一つであるLichtenstein法，組織縫合法の一つであるShouldice法，そして腹腔鏡下手術を推奨しています。しかし，鼠径ヘルニア手術を行う際，ガイドラインの情報だけでは十分とは言えないと私は考えています。まず，ガイドラインは鼠径部筋膜解剖に関する記載を欠いています。術者が解剖学的知識を正確に理解していなければ手術の再現性が得られないため，手術手技を評価することは困難でしょう。また，ガイドラインでは女性鼠径ヘルニア修復術に対する推奨術式を腹腔鏡下手術のみとしていますが，それを裏付けるエビデンスはほとんどありません。

　そこで本稿では，ヘルニア手術に欠かせない，鼠径部筋膜解剖と女性鼠径ヘルニア修復術の考え方を紹介します。

　鼠径部にある解剖学的構築物を全て視認できるようになることが大切です。そのためにはまず，局所解剖，特に筋膜構成を徹底的に理解しましょう（図1）。鼠径部の筋肉発生と，発生学的に形成された癒合筋膜であるinterparietal fascia浅葉・深葉の概念2）の理解によって，鼠径部の解剖学的構造物の全てが把握できるようになります。

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図1　男性鼠径部における縦断面（『レジデントのためのヘルニア手術』p.129より）

　鼠径部には外腹斜筋，内腹斜筋，腹横筋の筋外膜が，そしてその最外側に無名筋膜，最内側に横筋筋膜があります。外腹斜筋と内腹斜筋の筋外膜が癒合してinterparietal fascia浅葉，内腹斜筋と腹横筋の筋外膜が癒合してinterparietal fascia深葉となり，鼠径部には筋肉に関与した筋外膜が計4枚存在しています。また，精管・脈管・神経を含む円柱状の構造物である精索は，interparieta fascia浅葉・深葉により包まれていると考えられています。精索の全てが理解できれば，今まで力任せに施行していた，主にヘルニア嚢の確保のために行う精索のテーピングは，conjoined area3）と呼ばれる部分の適切な位置で筋膜1枚を切離することが可能になり，テーピングのためのトンネルを簡単に視認できます。

鼠径部筋膜構成を理解するためには，筋外膜であるinterparietal fascia浅葉・深葉を含む筋膜構成を視認できる力を養いましょう。

　近年問題となっている，鼠径ヘルニア手術における「慢性疼痛」を生じさせないための対策は重要です。そのためには，鼠径部に存在する3つの神経，腸骨鼠径神経，腸骨下腹神経，そして陰部大腿神経陰部枝がそれぞれどこに存在しているかを筋膜構成の中で理解する必要があります（図2）。「3神経を視認同定して...

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総合南東北病院 総合医療センター部長

1982年秋田大医学部卒。1989年に博士号取得。2004年より亀田総合病院消化器外科に勤務。20年4月より現職。『レジデントのためのヘルニア手術』『ヘルニア手術のエッセンス』（いずれも医学書院）など著書多数。

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