【寄稿】

看護師に求められる心リハへのかかわり

宮脇 郁子（神戸大学大学院保健学研究科看護学領域療養支援看護学 教授）

エビデンスの蓄積が進む心リハの現状と課題とは

　心臓リハビリテーション（以下，心リハ）とは，心血管疾患患者の身体的・心理的・社会的・職業的状態を改善し，基礎にある動脈硬化や心不全の病態の進行を抑制あるいは軽減，さらには再発・再入院・死亡を減少させ，快適で活動的な生活を実現することをめざして，個々の患者の「医学的評価，運動処方に基づく運動療法，冠危険因子是正，患者教育およびカウンセリング，最適薬物治療」を多職種チームが協調して実践する，長期にわたる多面的・包括的プログラムである。1970年代に早期離床と社会復帰を目標として急性心筋梗塞発症後を対象に実施されるようになり，その後，急性心筋梗塞後のみならず，冠動脈インターベンションや冠動脈バイパス手術後を含めた冠動脈疾患全般に対象が拡大された。

　現在は運動療法や患者教育，カウンセリングを包括的に行う心リハが，運動耐容能を改善するとともに二次予防にも有用であることが十分なエビデンスで示されている。また，心不全に対する心リハにおいても，運動療法が神経体液性因子や炎症性サイトカイン，血管内皮機能，骨格筋代謝等の改善を介して運動耐容能を向上させ，再入院率の低下や長期生命予後の改善にも有効であることを示すエビデンスが蓄積されつつある。

　一方で，入院中に開始した心リハが退院後も継続されることが少ないことは課題である。本邦における心不全患者の多職種協働ケアと心リハに関する全国調査では，外来心リハの実施率が56.5％であるにもかかわらず，心不全で入院した患者においては，外来での心リハを受けた患者が7.3％のみと極めて少ないことが報告されている^1）。心不全の疾病管理プログラムとして心リハが機能するためにも，退院後の外来心リハを普及させることは急務である。こうした課題を背景に日本心臓リハビリテーション学会は，標準的な包括的心臓リハビリテーションプログラムを作成し（図1）^2），心不全患者を対象とした心リハの適切な実施と普及を目標に掲げ，取り組みを進めている。

図1　心不全の心臓リハビリテーション標準プログラム（日本心臓リハビリテーション学会発行『心不全の心臓リハビリテーション標準プログラム（2017年版）』p.7より一部改変して転載）（クリックで拡大）

看護師は，患者が快適で活動的な生活が維持できることをめざし急性期から回復期，外来，在宅（慢性期）の全てにおいて，運動療法とともに療養行動支援を実践する。特に，「離床プログラム」「入院運動療法」「外来運動療法」「在宅運動療法」をはじめとした運動療法の場にこそ，看護師の配置が求められている。アウトカムは①生命予後改善，②再入院予防，③身体的機能低下予防に加え，日常生活における療養行動の継続である。

なぜ心リハに看護師の参画が求められるのか

　心リハは包括的なプログラムであり，その中でも看護師は疾病管理として急性期から前期回復期，退院後の社会復帰に向けた後期回復期までの全ての療養経過に携わることができる。これは他職種には無い強みであり，再入院予防や患者が快適で活動的な生活を維持するために必要な療養行動支援が行える。また，患者がセルフケア行動を日常生活の中に取り入れ実施・継続していくために，療養経過における準備状態（レディネス）に基づくセルフモニタリ...