【interview】

テレナーシングが拓く看護の未来

亀井智子氏（聖路加国際大学大学院看護学研究科 老年看護学 教授）に聞く

　総務省が2019年に発表した「令和元年度版　情報通信白書」によれば，世帯におけるスマートフォンの保有割合は79.2％，個人のインターネット利用率は79.8％であり，通信環境が整備されてきたことを実感できる。他方，新型コロナウイルス感染症（以下，COVID-19）の影響で人との接触が制限される現在，こうした通信環境を生かした遠隔医療に注目が集まる。

　遠隔医療の一つであるテレナーシングは，日本では2000年代初頭よりシステム開発が模索され，限定的な運用ではあるが2018年より遠隔モニタリング加算が診療報酬に新設された。日本のテレナーシング黎明期より開発に取り組む亀井氏へのインタビューを通じ，テレナーシングが見据える今後を紹介する。

――COVID-19の影響によって人々の生活スタイルが変容し，オンライン診療をはじめとした遠隔医療が急速に普及してきました。テレナーシングもその対象の一つと目されます。

亀井　テレナーシングが求められる時代が今まさに到来しました。特に，私がテレナーシングの対象として研究を進めてきたCOPDは，COVID-19下において重篤化のリスク要因の一つであり，在宅療養は外出自粛が求められています。そうした状況下で心身の遠隔モニタリングを通して療養者とコミュニケーションを図れることは大きなメリットです。

――そもそもテレナーシングとはどのような取り組みなのでしょうか。

亀井　広義では電話による一時的な保健指導も含まれますが，私の考えるテレナーシングとは，遠隔地からモニタリングを行う看護師（テレナース）が，在宅療養者の心身の状態をもとに行う看護観察や遠隔コミュニケーションによる看護相談，保健指導の取り組みを指します。疾病予防を目的とする1次予防，基礎疾患の増悪回避を目的とする2次予防，終末期のケアを目的とする3次予防と，療養者の状態に合わせた6領域の指標に基づく介入を行います（図1）^1）。

図1　テレナーシングの実践モデル（左）と，求められる6領域（文献1をもとに亀井氏作成）（クリックで拡大）

テレナースは対象者のこれらの状態に合わせて看護相談・保健指導を行うことが求められる。

　住み慣れた自宅で安定した日常を過ごしつつ，外来受診や訪問看護の狭間を埋め，療養者への適切な観察と看護相談が両立できることはテレナーシングの最大の長所です。近年では，スマート端末が普及したことで，ベッド上から動けない難病の療養者にもテレナーシングで介入できるようになりました。

些細な増悪徴候のサインをいかにして把握するか

――ベッドサイドにおける一般的な看護との一番の違いは何ですか。

亀井　バイタル測定をはじめとしたテレナーシングに必要な情報を得るための工程を，療養者本人もしくはそのご家族に主体的に取り組んでもらうことです。また，画面越しに「今すぐ病院を受診したほうがよい状態です」と伝えても，受診するかどうかの最終的な判断は療養者やご家族が決めることであり，療養者自身がその日の心身状態を正しく理解することが求められます。療養者との意思決定の共有を根幹とした支援こそがテレナーシングと言えるのかもしれません。

――つまり，療養者が治療に対して前向きな意思を持っているかどうかがテレナーシングの効果に大きな影響を及ぼすのですね。

亀井　その通りです。したがって療養者のモチベーションをアップさせることもテレナーシングの役割の一つです。介入によってご本人が日常生活への自信を回復し，意欲的に生活を送れるようになったとの結果も出ています^2）。

――テレナースに求められる特別なスキルはあるのでしょうか。

亀井　大きく分けて二つです。一つは療養者の心身状態の変化を早期にとらえる力です。高齢者は体調が少し悪くても，「様子を見る」とおっしゃる方が大多数です。増悪徴候を見過ごしてしまうと，最悪，死に至る場合もありますので，何気ない言動とモニタリングデータから見え隠れするサインを見逃さないことです。例えば，「風邪をひきました」と伝えられた時，療養者本人が風邪だと思い込んでいるだけで，増悪の徴候かもしれません。些細な変化を見逃さないことが必要です。

　もう一つはコミュニケーション力です。遠隔通信機器は通信が途切れたり，遅延が生じたりすることもあるので，療養者との会話に齟齬が起こりやすく，細かな表情やニュアンスが伝わらない場合があります。言語的なコミュニケーション力はもちろん重要ですが，「療養者が肩で呼吸をしている」などの非言語的特徴も重要な情報です。

――具体的にはどのようなアセスメントが求められますか。

亀井　まずはオープンエンドな質問をすることです。「今日の調子はいかがですか」と，日々の話をしながら，「痛みはありますか」「どんな痛みですか」「どれくらいの強さですか」と，だんだん症状を焦点化する質問をしていきます。ただし，ベッドサイドの場合も同様ですが，一度に多くの質問をすると，療養者から必要な情報を引き出せない場合があります。療養者に直接触れてアセスメントできない分，対話から得られる情報は貴重ですので，テレナースは焦らないことが鉄則です。

――会話からケアに必要な情報をどう集めるかも重要な技術なのですね。

亀井　ええ。その上で，得られた情報をもとに，療養者と共に解決策を見つけていくことが求められます。テレナースの意見を押し付けてしまうと療養者の治療に対する主体的参加意欲が下がってしまうので，「～してはいかがですか」と提案し，ご本人に決定してもらう形で話を進めます。あくまでテレナースは療養者に適切な医療を届けるために介入をしていますので，専門的知識やケアリングの技術によってお互いの信頼と尊重に基づいた実践を行う必要があります。

療養者の特性に合わせたテレナーシングシステムの開発

――では，亀井先生が開発されたテレナーシングシステムの概要を教えてください。

亀井　私たちは2003年から「生き息きほっと和み」と名付けたテレナーシングシステム（図2）の開発を始めました。療養者には問診内容が表示されるタブレット端末と，Bluetooth^®が搭載されたバイタル測定機器を貸与し，1日1回答えてもらう形にしています。当初はCOPDで在宅酸素...