【座談会】

“弾”よく“乱”を制す
医療安全からCOVID-19対応まで，擾乱に挑むレジリエント・ヘルスケア

　病院をはじめとする複雑なシステムをマネジメントするには，物事が「なぜ失敗したのか」だけでなく，「どのようにうまく行われているのか」を理解する必要がある。日々さまざまな変化にさらされ，利用できるリソースに常に限りがある中で，患者のために何とか対応しながら機能し続ける医療現場。このようなシステムのレジリエンス，すなわち「弾力的で柔軟な対応力」や「変化への適応力」はどのように発揮されているのか。そして，どうすれば医療システムのレジリエンス能力を向上させることができるのだろうか。

　本紙では，国際的ネットワークの仲間と共に，レジリエンス・エンジニアリングの医療への実装をリードし，『レジリエント・ヘルスケア入門』（医学書院）を編んだ中島和江氏を司会に，病院管理者の後藤隆久氏，看護部長を務める越村利惠氏の3氏が，「失敗をなくす」から「成功を創り出す」へと転換を図る，組織や医療安全の新しいマネジメントの実践について議論した。

（COVID-19感染拡大の影響に伴い3月28日ウェブ収録）

中島　レジリエントなシステムとは，擾乱（じょうらん）と制約のある状況下で，求められた機能を発揮できる組織や社会を指します。また，擾乱とは定常状態からの乱れを意味します。医療現場に擾乱をもたらす変化には，診療報酬改定，働き方改革，少子高齢化などの外的要因もあれば，院内の内的要因もあります。

越村　私たちの働く医療現場では，病棟への緊急入院，スタッフの変更，業務の増減など大小さまざまな変化により，まさに擾乱が日々起きています。

後藤　病院というのは，多職種で構成された組織だけに極めて複雑なシステムです。擾乱と制約の中でも，必要とされるヘルスケア機能を発揮するために動き続けています。

中島　医療は複雑適応系（complex adaptive system）と呼ばれます。時々刻々と変化する環境に適応し，学習し，進化し続けており，まるで生き物のようです。設計した通りいつも同じように動く精密機械とは違います。実際，私たち医療者は，状況に合わせて臨機応変な対応やさまざまな調整を行い，日々の診療を乗りきっています。チームや組織全体の総合力としての「レジリエンス」はどのようにして生み出されているのか。平常時にこのことを理解するのはかなり難解でしたが，災害とも言える新型コロナウイルス感染症（COVID-19）発生・拡大への対応は，レジリエンスとは何かを考える良い機会になったと言えます。

COVID-19による未曽有の擾乱，組織の境界を越えた対応に

中島　COVID-19は，世界中のヘルスケアシステムに未曽有の擾乱をもたらし，それに立ち向かうための医学的知識や個人防護具等のリソースが不足している中で，各地の医療機関では緊迫した状況が続いています。後藤先生はこの2月に，クルーズ船「ダイヤモンド・プリンセス号」に乗船するCOVID-19感染者の受け入れを，横浜市大市民総合医療センターの病院長として指揮されました。

後藤　COVID-19対応は想定外の連続でした。ウイルスがどう感染を広げ，患者はどのくらい増えるかなど不確かなまま，横浜港に停泊中の船から重症患者が次々と当院に搬送されてきたからです。行政からの情報や指示も乏しく事態が刻々と変化する中で，私たち病院スタッフはウイルスの恐怖と闘いながらの対応が始まりました。

中島　人類がこれまで経験したことのない感染症患者の診療という答えのない事態に対し，病院トップとして後藤先生がまず注力された点は何ですか。

後藤　①優先順位を明確に示すこと，②情報を集めてコミュニケーションを円滑にすること，③院内の感染制御に万全を期すことの3つです。確固とした方針が定まり共有できれば，現場ごとに判断して行動できる。そう考え立ち向かいました。

中島　複雑適応系の特徴の1つは自律分散（ボトムアップ）です。中央制御（トップダウン）で細かい指示をあれこれしなくても，行動のための「目標」と「情報」と「シンプルルール」があればうまくいくことが知られています。先生が示された3つはまさにそれに合致します。

越村　お話を伺うと，②の情報を集めてコミュニケーションを円滑にすることを掲げた点が重要だったと思います。組織の中のコミュニケーションが機能的に取れなければ，リーダーシップを発揮できないからです。一方で，経験と正解のない中での挑戦で，誰しも抱くのが「不安」ではないでしょうか。

後藤　おっしゃる通り，不安との闘いは大きな課題でした。危機のときに自分たちの領域から境界を飛び越えるには，どうしても心理的不安を覚えるものです。患者を引き受け，そして助けたいと思う反面，自分たちの部署や職員を守りたいとの相反した思いが生じたのも事実です。そこで，③の感染制御は，普段よりも一段高いレベルの体制としました。長い闘いになったとき，安全が守られていなければ職員が付いてこないだろうと思ったからです。

中島　新しいチームを形成して事に当たるためには，自分の部署の境界（boundary）を越えなければなりませんが，そのためにはチームメンバーの心理的安全（psychological safety）が不可欠だと言われています。「職員を感染から守る」という後藤先生の方針は，物理的安全（感染しないこと）の確保にとどまらず，病院に大切にされているという職員の安心感や士気の向上につながったのではないでしょうか。

Safety-IIを実践する3つの視点

中島　次に，平時の医療におけるレジリエンスについて考えてみます。レジリエンス・エンジニアリング理論では，仕事をはじめとする組織や人間社会の営みは，変化とつながりの中で行われ，常に変動しているということを前提としています。つまり，状況が変化する環境では，個々の人たちのパフォーマンスや，人々が相互に作用した結果として生まれる全体（例えば，チーム）のパフォーマンスは必ずしも同じではないという「ノンリニア（非線形）」な物の見方をします。看護管理や看護教育におけるレジリエンス・エンジニアリングの有用性を早くから説いている越村さんは，この難解な物の見方を看護師にどう伝えているのですか？

越村　看護管理者の立場から私はよく，「鳥の目で見なさい」と強調しています。個人の失敗の原因を探すのではなく，チームでの成功のメカニズムに目を向けるSafety-IIのアプローチが看護の領域にも根付けばいいなと考えているからです。

中島　レジリエンス・エンジニアリング理論を提唱したErik Hollnagel博士は，失敗をなくすことを目的とした従......