【FAQ】

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
Refeeding症候群

【今回の回答者】大村 健二（上尾中央総合病院外科 外科専門研修センター センター長）

　慢性の低栄養状態の症例に対し栄養の投与を開始した際，発生する可能性がある重篤な病態がrefeeding症候群です。なぜ低栄養状態の症例に栄養を投与することがいけないのか。その発生機序と生じる代謝異常を理解することは，この重篤な病態の予防に極めて重要です。

■FAQ1

　Refeeding症候群は，長期間持続した高度の低栄養状態の患者さんに，栄養を投与することが原因で発症します。

　Refeeding症候群であったと思われる病態の記録は，古くからあります。戦国時代の長期にわたる兵糧攻めで降伏し，その後に食糧を与えられた兵士の多くが死亡したとの記述が残っています。近代医学の観点からの詳細な記録が残されているのは，太平洋戦争の末期にフィリピンの密林で数か月に及ぶ潜伏生活を送り，その後に投降した日本兵に認められたものです。奇異に思った連合国の医師は，日本兵捕虜24人を詳細な観察下に置き，その結果を論文にして報告しました^1）。

　Refeeding症候群でみられる臨床症状のうち，低リン血症，低カリウム血症，低マグネシウム血症は，急速に進行するため注意が必要です（静脈栄養開始後12時間で，血清リン値が基準値の上限以上から同じく下限以下に低下する症例を経験します）。

　低リン血症は危険な状態にもかかわらず，血清リン値が基準値の下限をやや下回っても症状を呈しないせいか，リンの値が基準値以下であることに臨床医が慣れてしまっている感があります。しかし，血清リン値がさらに低下すると末梢組織は低酸素状態となり，ATPの産生障害，乳酸アシドーシスが進行します。この病態を知らずに栄養の投与を続けると，心停止を来しかねません。

　さらに，低マグネシウム血症によって倒錯型心室性頻拍（torsades de pointes：TdP）が生じると突然死を来す可能性がありますので，低マグネシウム血症にも十分な注意が必要です。また，これらの電解質異常を伴わず，急速に進行する全身の浮腫と胸水，腹水の貯留を認めるrefeeding症候群のタイプもあります。

Answer…長期間持続する低栄養状態の患者さんに栄養を投与することでrefeeding症候群が生じます。低マグネシウム血症などの臨床症状がみられ，状態が急速に悪化して心室性不整脈や心停止を来すことがあります。

■FAQ2

　低栄養状態ではインスリンの分泌は減少し，グルカゴン優位な状態が持続します。また，カテコールアミンや副腎皮質ホルモンなどのいわゆるcounter regulatory hormoneの分泌も亢進します。肝臓のグリコーゲンは早期に枯渇し，このようなホルモン環境では解糖系と脂肪新生は停止します。また，脳や赤血球にグルコースを供給するため，肝臓と腎臓における糖新生が亢進します。この糖新生の基質はほぼ全てて体たんぱく由来のアミノ酸で，主な供給源は骨格筋です。細胞内のグリコーゲンやたんぱく質の枯渇・減少は，肝臓や骨格筋などの細胞質量（body cell mass：BCM）の減少をもたらします。飢餓状態では，脳は次第にケトン体を利用し始めますが，その切り替えには時間を要します。そのため，筋たんぱくの崩壊，BCMの減少が持続します。なお，長期の飢餓状態では体たんぱくの合成と分解はともに抑制されます。しかし，そのような「適応」が進行しても窒素平衡は常に負で推移します...