【対談】 十分な直腸肛門診療を実践できていますか？ 内科医が知らないおしりのヒミツ

稲次 直樹氏（社会医療法人健生会名誉理事長/健生会土庫病院奈良大腸肛門病センター 顧問） 野中 康一氏（埼玉医科大学国際医療センター消化器内科 准教授）

　厚労省が2019年12月に発表した「平成30年医師・歯科医師・薬剤師統計の概況」によれば，肛門外科医は日本の医療施設に従事する医師31万1963人中428人にとどまる。また同調査で発表される医師の平均年齢では，医師全体が49.9歳であるにもかかわらず，肛門外科医の平均年齢は60.0歳と報告された。他科と比較しても圧倒的に高齢化が進んでおり，直腸肛門診療の専門的な担い手が少ないのが実情である。

　しかしながら，大腸癌や炎症性腸疾患，加齢の影響による排便障害など，直腸肛門領域に疾患を持つ患者は増加傾向を示し，需要と供給のミスマッチが起きつつある。痔や血便など，身近な直腸肛門疾患を主訴に，地域のかかりつけ医を受診する患者も少なくないことから，近い将来，消化器領域を専門としない一般内科医も積極的に直腸肛門診療に携わらなければならなくなるのは明らかだ。

　肛門外科医として半世紀にわたり診療してきた知見を『「おしりの病気」アトラス』（医学書院）にまとめた稲次氏と，消化器内科医の野中氏の2人が，内科医が知っておきたい直腸肛門診療のエッセンスを紹介する。

野中　多くの内科医は，直腸肛門領域に関して専門的な知識を持たないために，内痔核，外痔核，ポリープ，skin tagなど，直腸肛門領域のさまざまな疾患を総括して「痔」だと表現している印象です。内視鏡医であっても，内視鏡像やCT，MRI像から診断することを中心に学んできていますので，必要十分な直腸肛門診察の知識を体系的には学習できていません。患者さんも「おしりにできたもの＝痔」だと思って来院されることが多いですね。

稲次　ええ。そもそも直腸肛門疾患を正確に教えられる医師が極めて少ないことが問題です。社会的影響もあり，教育目的であっても診察風景を見せながら教えることが難しくなりました。

野中　そうですね。そのため患者さんから「おしりのこれは何ですか？」と聞かれても，内科医は「（とりあえず）痔です」と答えるしかありません。こうした診療に対する漠然とした不安は，多くの内科医が抱えているはずです。

　今日は，内科医が直腸肛門診療に前向きになれるよう，半世紀にわたり直腸肛門診療に従事されてきた稲次先生に，診療のコツを伺いたいと思います。

便潜血反応陽性時の対応は

野中　直腸肛門診療における大きなトピックとして，便潜血陽性で受診する患者さんへの対応の仕方が課題に挙げられます。便潜血の出血源はほとんどが不明とされているものの，大腸内視鏡検査後に原因不明であった場合には「陽性反応が出たのに，異常なしとはどういうことですか？」と患者さんから質問されます。ですので，ほとんどのケースで内科医は「（出血の原因はわからないけれども）痔があります」と言って済ませてしまう。私自身もそうでした。安易にこう答えてしまうのは，何らかの原因を伝えなければ，患者さんとトラブルになる可能性を孕んでいるからです。このようなケースでの適切な対応策はあるのでしょうか。

稲次　「排便時に鮮出血があれば裂肛あるいは内痔核の可能性が高いです。がんやポリープが認められなくても便潜血が陽性になる人が数％は存在する検査なので安心してください」と伝え，裂肛や痔核に関する説明をすると，納得されることが多いです。よく遭遇する疾患については，最低限の説明ができる知識は持つべきですね。

野中　確かに根拠のある説明ならば患者さんも納得しやすいでしょう。では，念頭に置いておきたい疾患パターンを教えてください。

稲次　まずは図1を参考に考えてみるといいでしょう^1）。

図1　肛門視診で診断し得る疾患の一例（「おしりの病気」アトラスより転載）（クリックで拡大）

①肛門ポリープ，②直腸ポリープ，③肛門癌，④肛門周囲瘙痒症，⑤裂肛，⑥痔瘻，⑦肛門周囲膿瘍，⑧直腸癌，⑨血栓性外痔核，⑩内痔核，⑪skin tag

野中　これはイメージしやすいですね。覚えておきたいと思います。

　一方で，こうした疾患と併せて考えたいのは，症状が類似する直腸癌などの癌です。大腸内視鏡検査後であれば基本的に癌の可能性は否定されますが，それでも見逃さないためにはどのように対策を立てるべきですか。

稲次　まずは腹部を観察する。そして次に肛門を視ること，指診をすること，可能ならば肛門鏡検査を施行することです。その上で，ポリープや癌の好発部位である肛門縁より40～50 cmまでのS状結腸を中心に観察するshort colonoscopyを施行できれば十分な対応と言えるでしょう。当院では，顕出血を訴えて肛門科を受診した方に，必ずその日のうちにグリセリン浣腸を実施後，short colonoscopyを施行して癌の有無を判定します。

野中　なるほど。short colonoscopyまで施行できれば，「とりあえず顕出血を来す直腸や肛門の癌はなかった」と，患者さんに安心してもらえますね。

稲次　ええ。全大腸を観察するtotal colonoscopyを実施するとなれば，どの病院であっても検査までに数週間～1か月程度待たされることが多いです。初診の際に直腸肛門診もせず，検査まで長期間待ってもらうのは，リスクが高い上，患者さんも不安な日々が続きます。

野中　ですが，現在の内視鏡医は全大腸を観察するtotal colonoscopyの施行を前提に教育されており，short colonoscopyを実施する発想になりにくいと思います。近年，short colonoscopyを施行する施設も大幅に減りました。

稲次　時代の流れは仕方がありません。しかし，患者さんの不安を拭うためにも可能ならばshort colonoscopyを施行してもらいたい。直腸肛門診は癌の早期発見に直結するので，一般内科医であっても，視診や指診を最低限実施してほしいと考えています。

野中　とは言え，多くの内科医は視診・指診を経験したことすらない状況です。稲次先生の施設ではどのように教育を行っているのでしょう。

稲次　研修医にはまず，正常な直腸の感覚を覚えてもらうよう指導しています。ただ，この指導が年々難しくなっているのが実情です。というのも，デリケートな部分ですので，患者さんは指導する私と研修医に代わる代わる指診や肛門鏡検査をされるのを当然嫌がります。そのため，研修医には週1回，1か月にわたって私の外来診察に同席して，技術を習得してもらいます。初回は私の手技の観察，2回目以降は私が監督をしながら，研修医に指...