【座談会】 米国の医学教育者からみた日本の姿 内科卒後教育体制に変革を

メルビン・ブランチャード氏（グレーターボルチモアメディカルセンター内科 チェアマン） エリカ・ジョンソン氏（ジョンズ・ホプキンス大学医学部内科 准教授） 加藤 良太朗氏（板橋中央総合病院院長/総合診療科 主任部長）＝司会 青木 眞氏（感染症コンサルタント） 南郷 栄秀氏（JCHO東京城東病院総合診療科 科長） 佐々江 龍一郎氏（NTT東日本関東病院総合診療科 医長）

　2018年，専門医の質を高め，良質な医療を提供することを目的に新専門医制度が施行された。しかし，専門医取得までの教育体制には数多くの問題点が指摘され，見直しを求める動きもある。さらには，こうした卒後教育の問題には医師の働き方や適正配置などの社会情勢が複雑に絡み合っており，課題は山積みだ。

　そこで今回，課題解決の糸口を探るため，米ワシントン大で内科研修プログラム責任者を務める傍ら，米国内科教育連合（Alliance for Academic Internal Medicine；AAIM）の副議長として全米の内科教育の発展にも尽力してきたメルビン・ブランチャード氏と，ジョンズ・ホプキンス大で内科研修プログラム責任者として学内でも人気を誇るエリカ・ジョンソン氏を招き，より良い内科卒後教育体制の構築の方策を議論した。

加藤　かつての日本の専門医制度は，初期研修修了後は希望する専門領域へ進み，各学会の定める認定基準をクリアすれば専門医資格を取得できるものでした。しかし，専門医を設ける学会が乱立し，統一性の欠如した独自の認定基準が作られました。こうした背景から専門医の質が担保されているか疑問視されたため，広く国民から信頼される質の高い専門医を養成しようと，2018年に新専門医制度が施行された経緯があります。

　この制度改正により，2年の初期研修後，例えば内科では3年間の研修が必要となる内科専門医が新設され，サブスペシャルティ専門医をめざす場合はさらなる研修期間を要することになりました。研修期間の長期化に伴い，サブスペシャルティ専門医取得までにはさまざまなパターンの連動研修が設けられています。

　一見して新制度は良い方向に進むと思われました。ところが，本来は全ての内科医に求められる標準的かつ全人的な医療を十分習得するために義務付けたはずの3年間に，サブスペシャルティ専門研修の内容が前倒しになっているなど，さまざまな問題点が指摘され，制度の本質が揺らいでいるとの意見もあります。そこで今回は，新専門医制度のモデルの1つとなった米国より，内科研修プログラムの策定に携わる医学教育の専門家2人を招きました。米国の医学教育の本質，そして日本の内科卒後教育体制にも取り入れるべき術を共有したいと思います。

適切な研修期間・環境を整備するために

加藤　今回お招きしたブランチャード先生は，つい最近までワシントン大で内科研修プログラム責任者を務めており，私の研修医時代の恩師でもあります。ジョンソン先生は，ジョンズ・ホプキンス大で同じく内科研修プログラム責任者を務めており，これからの医学教育界をリードしていく存在です。

　まず，米国の内科卒後教育体制について簡単に教えてください。

ブランチャード　米国では，4年間のメディカルスクールを卒業後，レジデンシーとして一般内科の研修が3年間，その後，フェローシップと呼ばれるサブスペシャルティの専門研修が，領域によって2年もしくは3年間行われます。

加藤　日本では，3年もの長い期間，内科専門研修に取り組む意義があるのかとの声も上がっています。米国では研修期間の見直しに関する議論はなされているのでしょうか。

ブランチャード　全員が同じ期間の研修をするとなれば，ある者にとっては学習期間が足りないものの，ある者にとっては十分過ぎるというケースは当然起こり得ます。そこで現在米国では，研修を修了するタイミングは診療に必要なコンピテンシーを身につけるまでとし，「Aさんは3年間の研修，Bさんは2年半，Cさんは3年以上」のように幅を持たせた制度の策定を議論しています。ですが，個人の能力をどう評価するかはわれわれの抱える大きな課題です。

青木　研修期間の議論には，研修環境の問題も切り離せないと思います。

ブランチャード　そうですね。やはり内科の知識を学ぶには多くの患者を診察することが一番の近道です。そのため数多くの患者を診療できる施設で研修する場合は良いのですが，患者数の少ない施設では経験が乏しくなり，どうしても差が出てしまう。こうした理由からも，コンピテンシーを基準とした研修のほうが好ましく，研修期間を議論するよりは，個々人の学習量，学習速度にどう対応するかを議論しなければと考えています。

青木　米国には研修プログラムを評価する米国卒後医学教育認定評議会（ACGME）が設置されていると思います。研修環境の問題にどう関与しているのでしょう。

ブランチャード　ACGMEは定期的に抜き打ち調査を行い，研修プログラム担当者からの聞き取りや研修医との面談，アンケート調査などから研修医教育が適切に実践されているかを評価しています。ただし，ACGMEが定める基準を満たさない場合はこの限りではなく，すぐに査察が入ります。例えば，専門医試験の合格率が平均合格率よりも明らかに低い場合などです。

南郷　基準を満たさなかったときの罰則規程はありますか。

ブランチャード　もちろんです。まずは警告です。改善がなければ研修医の募集停止，最悪の場合は研修プログラムの認可取り消しもあり得ます。そもそも罰則の対象となるようなプログラムには誰も参加したくないはずです。

青木　過去にはアイビーリーグといった米国有数の大学でも要件が満たせず，研修プログラムが廃止されたこともありましたね。有名大でも認可を失うことがあるということです。医師の育成には厳しい条件が必要です。

医師を多職種チームのリーダーとして育成する

加藤　米国の卒後教育体制は，研修医を経験不足の医師と見なし，あくまで上級医の監督下に置くことを前提としている点が，日本の教育システムとの大きな相違点です。ただし，米国内でも「上級医の関与が過ぎると，研修医の成長が遅れるのでは」との指摘もあるようです。研修医の労働環境に対して米国ではさらなる変革は起こり得るのでしょうか。

ジョンソン　米国の研修体制が過去の体制に戻ることはまずないでしょう。むしろ，過労を抑制するために，より一層労働環境の整備に励むと思います。

　ACGMEの重要な役割は，診療と教育を適切なバランスで受けられるよう研修医を守ることであり，研修医たちを労働力としてではなく，あくまで教育を受ける立場の人材とし...