【寄稿】

非がん患者を支える緩和ケア
米国のホスピスケア視察から見えた日本の強みと課題

柏木 秀行（飯塚病院連携医療・緩和ケア科　部長）

　非がんの緩和ケアに取り組む光景を実際に見て，われわれが取り組むべきことを考えたい――。この一心から，当院と提携関係にある米国ヒューストンのMemorial Harmann病院（以下，MH病院）と，ロサンゼルスにあるCedars-Sinai病院（以下，CS病院）の2病院で，8日間にわたる緩和ケア部門の視察が9月に実現した。本稿では，米国の非がんに対する緩和ケアの強みについて，日本との比較から述べたい。

在宅の急変に専念できる体制

　米国における緩和ケア（ホスピスケア）の持つ機能には，①在宅，②ホスピス施設入所，③Crisis Care，④レスパイト入院の4つがある。その中で筆者の目からうろこが落ちたのが「Crisis Care」だ。入院が必要なほどの身体症状や，亡くなる数日前のcrisisに対し，自宅で過ごす希望がある患者宅に専門の看護師が訪問するものである。米国の公的医療保険制度であるMedicareのContinuous home careの規定で，看護師は1日に4時間以上滞在し，1時間おきに記録を書くと定められており，Crisis Care専門の訪問看護ステーションに所属するNurse Practitioner（NP）やRegistered Nurse（RN）がcrisis対応に専念する。

　筆者も在宅での緩和ケア実践時に同様の経験はあるが，訪問看護師と共に通常業務と並行して対応を迫られる状況に，難しさを感じたことがある。一定の頻度で生じるcrisisへの対応に専念できる米国の在宅緩和ケアシステムをうらやましく感じた。

　遺族ケアにも興味深い取り組みがあった。それは，患者の心音を録音した人形を，死別した遺族に渡していることだ。MH病院ではこの活動を寄付によって運営している。人形を抱きしめると中の装置が起動し，患者の在りし日の心音が再生される。親や兄弟姉妹を亡くした子どもに渡されることが多いのだそうだ。

複雑な非がんのケースに多職種で対応する

　さて，わが国では緩和ケアのコンサルテーションの95％以上ががん患者に関してであり，非がんの緩和ケアは心不全患者が中心で，非がん患者の緩和ケアの議論は道半ばだ。一方米国では，非がん患者への介入のほうががん患者よりも多くなっている。

　CS病院では，死をイメージさせるネガティブな印象を払拭するため，緩和ケア部門の名称を「Palliative Care（緩和ケア）」から「Supportive Care Medicine」に変更したという。私はその部門の回診に同行し，多様な非がん患者に対し緩和ケアの介入をする光景を見学した。「こんなケースにも対応しているのか！」と読者の皆さんにイメージが湧くよう，詳述できない部分を少々デフォルメして例示する。

　CS病院はわが国でいう高度急性期病院としての機能も持つため，短い視察期間中にもかかわらず，複雑なケースのコンサルテーションに同時並行で対応していた。わが国では，病状が悪化した状態で初めて，緩和ケアスタッフが接点を持つ光景が一般的だろう。CS病院のような緩和ケア介入によってどのようなアウトカムにつながるのか興味深い回診となった。

日米双方の緩和ケアの強みとは

　今回，視察から見えた米国の緩和ケアの強みは二つある。一つは豊富な人的資源があること，もう一つは緩和ケア提供システムが十分に構築されていることだ。

　一点目について，米国の医療現場を見ると，やはり豊富な人的資源が目を引く。緩和医療専門医は日本の244人（2019年4月1日現在）に対し，米国は6000人以上いるそうだ。NPやPhysician Assistant（PA）といった医師以外の職種が，日本の医師の業務に当たる医療行為を行う権限を持つことも大きな特徴だ。

　CS病院の「Supportive Care Medicine」には教育を目的とした診療チームが組まれ，医師はソーシャルワーカーや薬剤師，チャプレンなどの多職種と回診する。患者の苦痛を多面的にとらえたケアを，各職種が専門性を生かして提供できるこの環境は，限られた人員で頑張る日本の緩和ケアから見るとうらやましく映った。

　二点目は，症状が強い在宅患者など，緩和ケア領域の医療者がよく経験する心配な状況に対し，Medicareを含む社会のシステムが対応していることだ。日本では，心ある医療者のボランティア的な頑張りが支えるケースが大半ではないだろうか。医療環境の背景が異なるものの，個々の努力の積み重ねの中に，緩和ケアをシステ...