【寄稿】

非がん患者を支える緩和ケア
米国のホスピスケア視察から見えた日本の強みと課題

柏木 秀行（飯塚病院連携医療・緩和ケア科　部長）

　非がんの緩和ケアに取り組む光景を実際に見て，われわれが取り組むべきことを考えたい――。この一心から，当院と提携関係にある米国ヒューストンのMemorial Harmann病院（以下，MH病院）と，ロサンゼルスにあるCedars-Sinai病院（以下，CS病院）の2病院で，8日間にわたる緩和ケア部門の視察が9月に実現した。本稿では，米国の非がんに対する緩和ケアの強みについて，日本との比較から述べたい。

在宅の急変に専念できる体制

　米国における緩和ケア（ホスピスケア）の持つ機能には，①在宅，②ホスピス施設入所，③Crisis Care，④レスパイト入院の4つがある。その中で筆者の目からうろこが落ちたのが「Crisis Care」だ。入院が必要なほどの身体症状や，亡くなる数日前のcrisisに対し，自宅で過ごす希望がある患者宅に専門の看護師が訪問するものである。米国の公的医療保険制度であるMedicareのContinuous home careの規定で，看護師は1日に4時間以上滞在し，1時間おきに記録を書くと定められており，Crisis Care専門の訪問看護ステーションに所属するNurse Practitioner（NP）やRegistered Nurse（RN）がcrisis対応に専念する。

　筆者も在宅での緩和ケア実践時に同様の経験はあるが，訪問看護師と共に通常業務と並行して対応を迫られる状況に，難しさを感じたことがある。一定の頻度で生じるcrisisへの対応に専念できる米国の在宅緩和ケアシステムをうらやましく感じた。

　遺族ケアにも興味深い取り組みがあった。それは，患者の心音を録音した人形を，死別した遺族に渡していることだ。MH病院ではこの活動を寄付によって運営している。人形を抱きしめると中の装置が起動し，患者の在りし日の心音が再生される。親や兄弟姉妹を亡くした子どもに渡されることが多いのだそうだ。

複雑な非がんのケースに多職種で対応する

　さて，わが国では緩和ケアのコンサルテーションの95％以上ががん患者に関してであり，非がんの緩和ケアは心不全患者が中心で，非がん患者の緩和ケアの議論は道半ばだ。一方米国では，非がん患者への介入のほうががん患者よりも多くなっている。

　CS病院では，死をイメージさせるネガティブな印象を払拭するため，緩和ケア部門の名称を「Palliative Care（緩和ケア）」から「Supportive Care Medicine」に変更したという。私はその部門の回診に同行し，多様な非がん患者に対し緩和ケアの介入をする光景を見学した。「こんなケースにも対応しているのか！」と読者の皆さんにイメージが湧くよう，詳述できない部分を少々デフォルメして例示する。

　CS病院はわが国でいう高度急性期病院としての機能も持つため，短い視察期間中にもかかわらず，複雑なケースのコンサルテーションに同時並行で対応していた。わが国では，病状が悪化した状態で初めて，緩和...