【寄稿】

米国の医師が取り組む患者エクスペリエンス（後編）

近本 洋介（Caring Accent主宰，Certified Patient Experience Professional）

（前編よりつづく）

　医療ケアに関する患者の主観的評価である患者エクスペリエンス（Patient Experience；PX）という比較的新しい視点は，医師のコミュニケーションの意義の深さと幅広さを改めて見いだす糸口を提供している。

　前編（3343号）では，経済的な誘因だけに振り回されるのではなく，医師のコミュニケーションの意義について医師一人ひとりが科学的知見や個人の経験値に基づいて理解・納得することの重要性について考察した。後編では，米国の医師がPXの向上をめざしてどういった側面に注意を払っているのか，さらに医師のコミュニケーション・スキル向上のために，医療機関はどのようなサポートを行っているかについて紹介する。

聴いているのにそれが患者に伝わっていないもどかしさ

　患者が非現実的な要求をする場合など，患者との対話で多くの医師が既に困難を感じている状況で使えるコミュニケーションの方法に関する知見は多く存在する。今回はそれらとは別に，患者の主観的評価が可視化されたことによって改めて課題となった，医師にとって「ミステリアスな」状況への対処策を概観したい。

　患者中心の医療をモットーに懸命に診療に携わっているプライマリ・ケア医の例を見てみよう。筆者はコミュニケーション・コーチとしてこの医師と患者とのやりとりを数時間にわたって観察する。診療後のコーチング・セッションではこの医師が，実際に患者の言ったことは細部にわたり全て明確に覚えていることが確認された。しかし，米国のPXサーベイであるCAHPSを用いて医師コミュニケーションの質問に対する患者のレスポンスを見ると，「いつも自分の言うことを注意深く聴いていた」と感じているのは75％にすぎなかった。これはこの医師にとって極めてショッキングな出来事であった。

　なぜ患者は「自分の話を聴いてくれていない」と感じてしまうのか。そういったミステリアスな状況に陥る理由を探ることが必要になる。

「診察室の第三者」が阻むコミュニケーション

　「あの医師はコンピュータばかり見ている」という不満の声を患者からよく聞く。電子カルテで病歴を調べたり，所見やオーダーを入力したりすることは今日の医療では欠かせない。しかし，電子カルテという「診察室に存在する第三者」の存在によって，患者とのアイコンタクトが難しくなる，もしくは相づちが欠けたりタイミングが遅れたりする場合がある。この状況は一般人からすると，スマートフォンを見ながら家族や友達と会話しているようなものである。画面に気を取られている最中に話しかけられ，「えっ，何？」と聞き返した経験がある人は少なくないだろう。そのような自身の経験に基づいて，患者は診療中の医師の「聴く」態度を判断してしまうのである。

　こうした課題を解決するために，電子カルテを使うタイミングや設置位置，さらにはコンピュータ上で行っている作業についての患者への説明の仕方など，PX向上に役立つコミュニケーション技法が数多く考案されるようになっている。

患者の話したことを復唱・要約する際の落とし穴

　米国の医師は，患者の話を復唱したり要約したりして，内容を確認すること（Reflective Listening）をよく行う。ただし，復唱する事項が選択的であった場合，PXに望ましくない影響を与えることがある。

　例えば，痛みの場所や頻度・種類など鑑別診断に大切な情報については復唱し確認するのに比較して，痛みに伴う患者の不安やフラストレーション，さらには仕事や生活全般に与える影響への懸念などに関して，積極的に復唱する医師は少ない。「鑑別診断に重要でない」「感情的なことを取り上げると診察時間が長くなる」といった理由から，このような話の聴き方（選択的 Reflective Listening）が自然と習慣化するのだろう。

　しかし患者にとっては，痛みの場所や頻度と同等もしくはそれ以上に，「痛みのせいで差し迫った仕事の締め切りに向けて集中できない」といった懸念も重大なのである。医師が復唱しなかっただけで，「話したけれども聴いてくれたかどうか確信がない」といった不安感を持ってしまうわけである。

　そこでPXを先導する米国の医師が提唱・実践するのは，聴いていることの明確化（Making Listening Visible）である。患者の疾病がもたらす私生活や仕事への影響などについ...