【座談会】

卒前教育にアクティブ・ラーニングの技法を（前編）
兵庫医科大学4年生における「英語で学ぶ臨床推論」の授業から

　東大医学教育国際協力研究センターの客員教授として，2001年に6か月間日本に滞在した米国の内科医ゴードン・ノエル氏が本年4月の1か月間 ，兵庫医大医学部の4年生120人を対象に，「英語で学ぶ臨床推論」の授業を全8回行った（写真・註）。ノエル氏は2001年に帰国後もたびたび来日し，洛和会音羽病院（京都市）や手稲渓仁会病院内科（札幌市）など国内各地で医学生や研修医の指導に当たり，日本の医学教育の発展に資する提言を行ってきた（本紙第2833～2981号に「ノエル先生と考える日本の医学教育」を全26回連載）。

写真　教室内を歩きながら学生に次々と質問を投げ掛けるノエル氏。

　診療参加型臨床実習の導入や臨床研修制度の必修化など，日本の医学教育改革に伴い，学生・研修医のスキルレベルの向上があったと氏は評価する一方，欧米の医学教育学者が重要視する臨床推論は，まだ日本で十分に教授できていないと指摘。ケースメソッド教授法と呼ばれるアクティブ・ラーニングの技法を，卒前から取り入れる必要性を強調する。

　本紙では，ノエル氏，担当教員の森本剛氏，授業を見学した医学教育学の研究者で，かつて本紙連載でもノエル氏と対話を重ねた大滝純司氏の3人が，アクティブ・ラーニングを用いた兵庫医大の授業を振り返り，日本に合った臨床推論の教授法について議論した。

臨床医学知識をどう統合するか

大滝　兵庫医大の英語による臨床推論の授業を見学した私は，大教室で学生たちが活発に授業に参加する姿に驚かされました。アクティブ・ラーニングの重要性は，日本でも以前から強調されています。しかし，100人規模の大教室で行うのは容易ではなく，私も試行錯誤の日々です。兵庫医大の授業の成功の陰には，ノエル先生の豊富な教育経験による工夫が随所に発揮されていたと感じました。

　初めに，外国人教授を招聘した同大4年生対象の「英語で学ぶ臨床推論」が開講された経緯からご紹介ください。

森本　2013年に私が同大に着任した際，当時の中西憲司学長と鈴木敬一郎医学教育センター長から，2つの依頼を受けたことがきっかけです。1つは学生のアカデミックスキルを高める教育――マインドではなく，スキルです。2つ目は専門医学教育を丸々一単元，全て英語で行うことです。そこで，「英語で学ぶ臨床推論」の翌年の開講に向け，2013年の夏に授業の枠組みを決定し，外国人教授の選定に入りました。

大滝　選ぶ際，重視した点は何ですか。

森本　米国の教授は教え上手の方が多いので，学生が親しみやすいキャラクターを優先しました。そこで，私が市立舞鶴市民病院の研修医だった頃の指導医で，その後も洛和会音羽病院に指導に来られるなど交流が続いていたマイヤー（George W. Meyer）先生に依頼し，2014年度から5年間担当してもらいました。2019年度以降は事情があって続けられないとのことで，今年度からノエル先生をお迎えすることになりました。

大滝　6年目の今回，ノエル先生による初めての授業となったのですね。全体の授業構成はいかがでしょう。

森本　初年度から変わらず全8回で，私を含め全員が英語で授業を行います。初回は臨床推論の基本的な考え方を押さえ，具体例を用いたデモンストレーションを行います。全学生120人を6～7人ずつ18グループに分け，各グループにA4用紙1枚程度の英文症例を配布します。担当回までに英文症例を元に，患者の背景，病歴，身体所見，検査結果をスライド10枚ほどに準備して，第2回から7回目の授業まで3グループごとに別々の症例提示を15分ずつ行います。症例提示の際にノエル先生が発表者や聴講者に質問を投げ掛け，議論する形式で進めます（註）。最終回の授業は，学生一人ひとりが準備した英文症例レポートを元に，有志の学生一人ずつ症例を提示し，同じようにノエル先生や他の学生とディスカッションします。

大滝　成績はどう評価しますか？

森本　授業中の挙手による発表回数が50％，グループでの発表について教員や上級生による評価が20％，最終回に提出する英文症例レポートが30％です。

大滝　臨床推論の指導を始めるに当たり，ノエル先生があらかじめ留意した点は何ですか。

ノエル　2つあります。それは語学力と臨床医学の知識です。洛和会音羽病院や手稲渓仁会病院で研修医の指導を今までに約1500時間行った経験から，学生が英語のネイティブスピーカーの授業を受けるのは難しいと理解していました。特に語彙や発話速度に加え，日本の学生が苦手とする「素早い決断」が課題となるだろうと。

　そして2つ目は，学生の臨床医学知識が有機的に統合されていない点です。3年間の基礎医学や臨床医学の講義とその試験を終えたとはいえ，臨床医学知識の獲得には基礎医学，病態生理学，臨床疫学の知識，患者の病歴を聴取・整理する能力，そして身体診察，画像診断，検査結果の理解を組み合わせる必要があります。

森本　兵庫医大の学生も，既に学習した基礎医学や臨床医学の知識を症例に当てはめる能力は，この授業に臨む前の段階ではほとんどありませんでした。

学生の目の色が変わった成人学習理論の説明

大滝　そこは日本の医学教育でまだ課題の部分です。最近は，早期臨床体験実習が多くの大学で導入されているものの見学中心で，米国のような基礎医学の学習を臨床の考えに組み入れるプログラムになっていません。本授業の指導法を検討する上で，どのような準備が役立ちましたか？

ノエル　森本先生が用意した「古典的な」内科症例集です。学生が「最も可能性の高い」診断を鑑別するのに適切なデータが明確な記述とともに提示されていました。この症例集なくして授業の成功はなかったでしょう。

森本　症例集の準備には時間をかけました。臨床研修で経験すべき症候から，鑑別診断を比較的挙げやすい18症候を決め，次に米国の診断学の教科書や症例集を元に，短くて基本的な症例を準備しました。

ノエル　加えて，授業ではスライドを利用し，教えたい内容を示すことで，私の話が聞き取れない学生も読んで理解できるよう準備しました。

　迎えた初回の授業，まずは私が執筆した症例を扱いながら，得られた情報が何を示しているか尋ねていきました。最初に気付いたのは，手を挙げて答えようとする学生が少ないことです。日本の学生や研修医はしばしば，正しい答えを知っていても，答えられない他の学生が気まずくならないよう，あえてすぐに答えないことを知っていたため特に驚きませんでした。

大滝　学生のプレゼンが始まる2回目の授業から，ノエル先生は学生の発言を積極的に促し始めます。

森本　スライドを参照しながら，学生に「この単語の意味は何か」「症状の原因として可能性のあるものは？」と10分ほど質問を投げ掛けながら症例を学生に説明していましたね。

ノエル　自分の答えが正しいか定かでない学生も手を挙げて自発的に答えられるよう，学生の答えが正しければ肯定し，たとえ間違っていても「他には何が考えられる？」「この場合は当てはまらないかもしれないね」と言うにとどめました。

　学生の発言よりも気になった点は，前回の講義でわからなかった単語の意味を調べてきた学生がごくわずかだったこと，症例提示を聞く側の学生が真剣に聞いておらず，学生が授業から最大限学んでいないことでした。

大滝　そこでノエル先生は，3回目の講義である行動を起こしましたね。

ノエル　ええ。授業の冒頭に，2つのアドバイスをしました。1つは成人学習理論に関する次のスライドを見せ，もう1つは，「知らないことはメモに残して調べましょう」と伝えました。

森本　成人学習理論を説明したノエル先生の企ては秀逸でした。ノエル先生が英語でそれを語ったことで，学生は「何か特別なことが伝えられている」と感じ取っていました。少しの努力でできることを課すことで，多くの学生は次回以降の授業で当てられてもいいよう，準備するようになったのです。持ち込みを許可しているパソコンやスマートフォンを用い，議論中の症候・疾患や，本来予習すべき英単語についても一生懸命調べる姿は，見ていて微笑ましいものでした。

（後編につづく）

註：授業の様子は兵庫医大ウェブサイトで閲覧できる。

Gordon L. Noel氏
1963年ハーバード大文学部卒，67年コロンビア大医学部卒。シカゴ大，コロンビア大などで内科学と内分泌学を研修，83～84年にジョンズ・ホプキンス大で疫学，88～89年にはハーバード大で経営学を修了。92年から現職。

おおたき・じゅんじ氏
1983年筑波大卒。米国留学，東大，東京医大，北大などを経て19年より現職。北大名誉教授。

もりもと・たけし氏
1995年京大卒。市立舞鶴市民病院内科，ハーバード大公衆衛生大学院，京大，近畿大などを経て14年より現職。