【座談会】 職能の壁を超えたケアの連携を 医療福祉職による症状アセスメントのすすめ

前野 哲博氏（筑波大学医学医療系/同附属病院総合診療科 教授・副病院長）＝司会 佐々木 淳氏（医療法人社団悠翔会 理事長） 木澤 晃代氏（日本大学病院 看護部長）

　タスクシフトと聞いて，どう感じるだろうか。国を挙げてタスクシフトが推進される現在，新たな業務を任せられる医療福祉職たちの中には不安に駆られる人もいるだろう。では，この不安は何が原因なのか。要因の一つに「すぐに受診させるべきか，様子見でよいのか」という，医師が経験上獲得してきた無意識の中で行う臨床推論を医療福祉職は学習してきていないことが挙げられる。

　こうしたタスクシフトによる不安を拭い去るために前野氏がたどり着いた答えは，臨床推論の過程の言語化である。近著『医療職のための症状聞き方ガイド――“すぐに対応すべき患者”の見極め方』（医学書院）では，臨床推論の過程が可視化され，症状アセスメントの正しい順序と判断の根拠が示されている。本紙では，タスクシフトが必要とされる現状を踏まえながら，次代を担う医療福祉職に求められるスキルとは何かを座談会を通して明らかにする。

前野　近年，さまざまな理由から医療福祉職の方が職能の垣根を超えて協働しなければならない場面が増えました。その際「ここは私の仕事の範囲ではありません」と，シャッターを下ろしたくなる気持ちはよくわかります。多くの医療福祉職は，自身の専門領域しか勉強してきていないわけですから逃げ出したくなるのは当然です。

　しかしながら，働き方改革や在宅医療の推進などを背景に，複雑化した医療へ対応するためにはタスクシフトが避けられないとの実情もあります。そのような背景の中で，職能の壁を超えた多職種連携をどう実現させていけばよいのでしょうか。

　今回は，在宅医療の現場を知る佐々木先生と，日本における特定看護師の先駆けであり，タスクシフトが進む救急看護の現状を知る木澤さんと共に，今後の課題を明らかにしていきたいと思います。

医療現場で何が起きているのか

佐々木　私が連携する医療福祉職は，介護を専門とする方が多くを占めます。介護職の大半は，医療に対し潜在的な苦手意識や，医療に従う感覚を持っており，何かあれば医師や看護師に確認しなければならないとの思考回路になっているのが現状です。

前野　介護職のそうした意識によって，在宅医療の現場ではどのような問題が起きているのでしょう。

佐々木　ほんの一例ではありますが，老人ホームで在宅酸素療法を導入するときに「酸素濃度の状況を見て調節してください」と施設にお願いしたところ，「介護職は一切タッチしません。それでもよければ在宅酸素療法を導入してください」と言われた経験があります。

　在宅医療の現場はこれまで，比較的容態が安定した患者さんが多く，ケアの内容も限定的でしたので，職能で明確に線引きされても成り立ちました。しかし，国を挙げて在宅への移行を推進する最近の流れから，複数疾患を抱えていたり，急性期疾患からの回復期であったりと，リスクの高い在宅療養の患者さんが増えました。

　つまり，医療福祉職の方には以前よりも高いレベルの医療知識が求められるようになっているということです。

前野　在宅医療の現場も大きく変わってきているのですね。看護の現場はいかがですか。

木澤　患者さんをアセスメントする際，今すぐに医師の指示を仰ぐべきなのか，もしくはこのまま様子を見るべきなのかと，判断に迷うケースは多々あります。一方で，「様子を見ている間に何かあったらどうしよう……」という不安から，報告内容の焦点が定まらないままに医師へ連絡してしまうことも少なくありません。

　現場スタッフの中には，アセスメントに苦手意識を持つ方もいるはずです。

前野　医師の立場からすると，手当たり次第にドクターコールをされるのは困りますが，異常の報告がなく，知らぬ間に重篤化してしまうのも困ります。

　「お腹が痛いです」と患者さんに言われたとき，看護師はどのような思考回路になるのでしょう。

木澤　診断の付いた患者さんの場合，重点的に見る項目が決まっているので，ある程度パターン化した対応を念頭に置きます。しかし，診断が付いていない患者さん，もしくはチェック項目に入っていない症候や症状を正確に聴取してほしいと頼まれた場合，経験知にもよりますが，苦手とする方が多いですね。

　看護師の思考の根底には「それは医師の指示だから」と，責任を持ちたくないとの考えもあると思います。

前野　もちろん，最終的な診断・治療の責任は医師が負いますが，不確実性が避けられない医療の中で決断を下す重みを看護師にもぜひ理解してもらいたいですね。

木澤　この問題の解決には医師と看護師双方の歩み寄りが必要だと考えています。現状，医師から「何でこうしたのか？」と問われたときに，「ここが気になったからです」と客観的な評価が言えず，萎縮する看護師がほとんどではないでしょうか。まずは，お互いに率直な意見を伝えられるような関係づくりが重要です。

医師への連絡の判断基準とは

前野　ではもう少し踏み込んで，医療福祉職が患者さんの異変に気付いたときの医師への連絡基準について考えてみましょう。

　例えば，夜間に患者さんが不調を訴えたとき，看護師は当直医へ連絡するか迷うことがあると思います。迷った末に電話をかけたら，「何でもっと早く言わなかったんだ」あるいは逆に「こんなことで電話をするな」と怒られてし